“急诊血常规给我报一下。”

“白细胞计数15.30↑10^9/L。”

“红细胞计数2.49↓10^12/L。”

“血红蛋白78↓g/L。”

“血小板计数89↓10^9/L。”

“中性粒细胞比率93.5↑%，中性粒细胞计数14.29↑10^9/L。”

“超敏C反应蛋白18.93↑mg/L。”

“尿常规（急诊）：酮体-，尿蛋白+-！，隐血+-！，白细胞2+！，白细胞112↑/uL，管型28↑/uL。”

“生化及电解质1210:钾4.65mmol/L，钠140.7mmol/L，钙2.61↑mmol/L，二氧化碳17.8↓mmol/L，总蛋白71.4g/L，白蛋白33.4↓g/L，球蛋白38.0g/L，白球比0.9↓，丙氨酸氨基转移酶46U/L，天门冬氨酸氨基转移酶47↑U/L，葡萄糖9.97↑mmol/L，尿素18.2↑mmol/L，肌酐123↑umol/L，尿酸494↑umol/L。”

“游离甲状腺功能^男性肿瘤标志物筛查组套:甲胎蛋白6.01ng/mL，癌胚抗原8.61↑ng/mL，糖类抗原19918.6U/mL，糖类抗原724

“甲状腺功能全套:三碘甲状腺原氨酸0.352↓nmol/L，甲状腺素34.8↓nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸1.07↓pmol/L，游离甲状腺素5.19↓pmol/L，促甲状腺激素21.8↑uIU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体Ati-TG146↑IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体aTPO31.1IU/mL，促甲状腺素受体抗体

“初步诊断和入院诊断。”

“1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。”

……

“这个情况，需要请重症内的内分泌科医疗和护理专家来参与指导吧。”

“这个自然是肯定。”

1、患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。

2、患者半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜，12-10于当地医院行头颅CT示陈旧性脑梗塞；脑萎缩（未见报告），未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。12-11患者症状加重，渐入昏迷，心电图提示室性逸搏心率，考虑“心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，查甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸

3、无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无肢体乏力，无胸痛、胸闷，无晕厥，无呼吸困难等。

4、患者目前已停用呼吸机及临时起搏器多天，现神志清，生命体征尚平稳，今为进一步治疗，急诊拟“甲状腺功能减退”收住入院。

5、其他补充内容：发病以来，小便正常，结肠造口袋在位，家属诉近期大便不成形、黑便。

6、既往史：有“高血压”病史14年，最高血压160/95mmHg，现停用降压药，平时收缩压维持90-100mmHg；有陈旧性脑梗死12年。9年前行痔疮切除术，6年前于我院行双侧腹股沟疝修补术。-06-11因“巨乙状结肠扭转伴完全性肠梗阻”于我院行“乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术”。

7、体格检查：T35.5℃P56次/分R18次/分BP145/84mmHg，神志清，精神萎，发育正常，体型消瘦，推入病房，自主体位，查体合作，回答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼球无明显突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心浊音界无扩大，心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

8、辅助检查：（本院）新型冠状病毒检测：未检出。头胸腹盆部CT平扫示：

1、左侧枕骨骨缝略增宽；脑内多发缺血腔梗灶；脑萎缩；双侧慢性中耳乳突炎症；右侧乳突及鼓室软组织密度，建议结合临床、必要时结合MR或内窥镜除外胆脂瘤等病变；双侧筛窦及左侧上颌窦炎症；2、两肺下叶渗出伴实变；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全；左肺下叶肺大疱；右肺小结节；3、双侧胸膜增厚；纵隔内囊性灶；心包积液；4、乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术后；腹盆腔及腹膜后多发渗出；腹盆腔积液；腹盆腔肠管管壁轻度水肿；5、食管中上段明显扩张；十二指肠降部憩室；胃明显扩张积气，幽门部壁厚，请结合临床，必要时进一步检查；6、右肾微小结石；膀胱后壁少许结石?坏?医崾；胰头囊性灶，建议必要时进一步检查；7、动脉粥样硬化；贫血表现；胸腹盆部皮下水肿。8、T12-L1轻度楔形变。头胸腹部片及盆部较前片，两肺渗出部分吸收，两侧胸腔积液及心包积液明显进展；结肠术后及下腹部造瘘术后改变，腹盆腔多发渗出及积液新显示；躯干部皮下渗出增多；请结合临床随诊复查。急诊血常规:白细胞计数15.30↑10^9/L，红细胞计数2.49↓10^12/L，血红蛋白78↓g/L，血小板计数89↓10^9/L，中性粒细胞比率93.5↑%，中性粒细胞计数14.29↑10^9/L，超敏C反应蛋白18.93↑mg/L。尿常规（急诊）1211:酮体-，尿蛋白+-！，隐血+-！，白细胞2+！，白细胞112↑/uL，管型28↑/uL，生化及电解质1210:钾4.65mmol/L，钠140.7mmol/L，钙2.61↑mmol/L，二氧化碳17.8↓mmol/L，总蛋白71.4g/L，白蛋白33.4↓g/L，球蛋白38.0g/L，白球比0.9↓，丙氨酸氨基转移酶46U/L，天门冬氨酸氨基转移酶47↑U/L，葡萄糖9.97↑mmol/L，尿素18.2↑mmol/L，肌酐123↑umol/L，尿酸494↑umol/L，游离甲状腺功能^男性肿瘤标志物筛查组套1212:甲胎蛋白6.01ng/mL，癌胚抗原8.61↑ng/mL，糖类抗原19918.6U/mL，糖类抗原724

初步诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后

诊断依据：1.患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。2、有“高血压”病史14年，最高血压160/95mmHg，现停用降压药，平时收缩压维持90-100mmHg；有陈旧性脑梗死12年。9年前行痔疮切除术，6年前于我院行双侧腹股?因“巨乙状结肠扭转伴完全性肠梗阻”于我院行“乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术”。3、查体T35.5℃P56次/分R18次/分BP145/84mmHg，神志清，精神萎，发育正常，体型消瘦，推入病房，自主体位，查体合作，回答切题。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4、甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸

鉴别诊断：1、原发性甲减：由甲状腺疾病致游离甲状腺素降低，TSH升高，常由自身免疫性原因引起。

2、继发性甲减：由下丘脑或垂体疾病致TSH不足而发生继发性甲减，甲状腺功能除FT4、FT3低外，TSH低或正常。

病情评估：病重。

刘汉东邀请来了重症病房内的内分泌医护专家参与了讨论，最终形成了科学的诊疗计划。

1.入院后完善血常规、生化全套、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、心电图等检查。2.注意保暖，予补充氢化可的松、抗炎、补充白蛋白、增强免疫、纠正电解质紊乱等对症处理；根据检查结果，制定后续治疗方案。

“医嘱执行。”

“全力配合。”

“……”

软质饮食；

氧饱和度90-100%；

指脉氧监测；

心电监测；

呼吸16次/分；

心率60-100次/分；

血压监测范围140-90/90-50mmHg；

病重；

Ⅰ级护理；

左甲状腺素钠片优甲乐[50ug×100片/盒]；

多潘立酮片[10mg×42片/盒]；

复方氨基酸绿支安18AA-VII注射液[10.3%200ml×1瓶]；

葡萄糖氯化钠注射液250ml百特[250ml×1袋]；

维生素C注射液[5ml:1g*1支/支]；

维生素B6注射液[2ml：0.1g*1支/支]；

0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]；

0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

依诺肝素钠注射液克赛[0.4ml:4000iu×1支]；

记24小时出入量；

左甲状腺素钠片优甲乐[50ug×100片/盒]；

氢化可的松注射液[25mg/支]；

0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]；

造瘘护理；

右下腹引流管接引流袋；

保留导尿；

左下腹引流管接引流袋；

尿素乳膏[50g:5g×1支]；

氯化钾缓释片[0.5g*24片/盒]；

氯化钾缓释片[0.5g*24片/盒]；

钠钾镁钙葡萄糖注射液乐加[500ml×1袋]；

人血白蛋白注射液（美国基立福）[50ml：12.5g*1瓶/瓶]；

0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

呋塞米注射液[2ml：20.000mg*1支/支]；

0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

注射用泮托拉唑钠（韦迪）[60mg/瓶]；

外出检查暂停心电监护；

盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

吸痰prn；

氧气吸入（持续吸氧）；

氧流量3L/min；

氧气吸入（持续吸氧）；

面罩吸氧5L/min；

病危；

多巴胺持续静脉泵入；

右侧颈内静脉置管术后护理常规；

胃肠减压；

保留胃管；

禁食；

右侧颈内静脉置管处换药prn；

持续中心静脉压监测（CVP）；

动脉内血压监测；

右桡动脉置管处护理常规；

右桡动脉置管处换药prn；

大抢救；

记24小时出入量；

病危；

重症监护；

记每小时尿量；

持续声门下吸引并记24小时量；

生理盐水5ml声门下冲洗；

气管插管术后护理常规；

持续呼吸功能检测；

呼吸机辅助呼吸；

加压给氧加收；

氧气吸入；

吸痰必要时；

保护性约束prn；

指脉氧监测；

心电监测；

右侧造口术后；

左侧造口术后；

去甲肾上腺素持续泵入；

ICU护理常规；

氢化可的松持续静脉泵入；

多巴酚丁胺持续静脉泵入；

瑞芬太尼持续静脉泵入；

丙泊酚持续静脉泵入；

0.9%氯化钠注射液10ml塑瓶[10ml:0.09×1支]；

0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]；

0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]；

复温毯复温；

肾上腺素持续静脉泵入；

灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]；

经左股动脉置PiCCO管术后护理常规

0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]；

加压袋冲洗管路；

左股动脉置管处换药prn；

有创血流动力学监测床旁；

右股动脉置管处换药prn；

经右股动脉置PiCCO管术后护理常规；

动脉内压力监测；

注射用亚胺培南西司他丁钠泰能[0.5g×1瓶]；

0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]；

洗必泰擦浴；

垂体后叶素持续静脉泵入；

0.9%氯化钠注射液250ml大冢袋[250ml*1袋]；

注射用亚胺培南西司他丁钠泰能[0.5g×1瓶]；

……

10:40，患者入院后查体：T35.5℃P56次/分R18次/分BP145/84mmHg，神志清，精神萎，发育正常，体型消瘦，推入病房，自主体位，查体合作，回答切题。心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。四肢及躯干皮温低。入院后立即予心电监护、吸氧，保暖、补充氢化可的松、抗炎等对症处理，同时完善相关检查。注意事项：1、监测生命体征变化。2、翻身拍背，预防肺部感染。

13:30患者急查肾功能+电解质，回报危急值示：血钾2.92mmol/L无误，给予口服、静脉补钾治疗，定期复查电解质。

金塔医院重症病房的病人，时刻牵绊着刘国辉教授的心。

例行巡查，已经从一次上升到了不定次数的进行。

患者现精神萎靡，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶性呕吐。纳眠差，大小便外观尚正常。T35.0℃P51次/分R18次/分BP147/97mmHg，神志清，精神萎，回答尚能切题，言语稍模糊，发育正常，体型消瘦，自主体位，查体合作，回答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼球无明显突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心浊音界无扩大，心率51次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:14.19×10^9/L↑；红细胞计数:3.08×10^12/L↓；血红蛋白:95g/L↓；中性粒细胞比率:88.8%↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.1秒；国际标准化比值:1.04；凝血酶原活动度:94%；纤维蛋白原:2.0g/L；活化部分凝血活酶时间:27.4秒；凝血酶时间:15.7秒；抗凝血酶活性:73.0%↓；纤维蛋白原降解产物:12.00mg/L↑；D-二聚体:1668ug/L↑；急诊肌钙蛋白I：肌钙蛋白I:0.026ng/mL；[组套]急诊肾功能[组套]急诊肾功能^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质：钾:2.92mmol/L↓；钠:142.0mmol/L；二氧化碳:29.5mmol/L；葡萄糖:4.86mmol/L；尿素:10.1mmol/L↑；肌酐:86umol/L；男性肿瘤标志物筛查组套：甲胎蛋白:6.85ng/mL；癌胚抗原:11.7ng/mL↑；糖类抗原199:42.3U/mL↑；糖类抗原724:

刘国辉教授查房后示：患者据体温偏低，心率偏低，结合甲状腺功能，诊断甲减危象明确，目前患者病重，继续予补充甲状旁腺激素、氢化可的松等替代治疗。查血常规提示白细胞及中性粒细胞比率提示细菌感染，予哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，追查可能感染部位。查男性肿瘤标志物偏高，提示肿瘤可能，建议患者查胸腹部增强CT，患者家属拒绝，请消化科会诊，指导进一步诊治。

10:05，接到护士站回报危急值示：血钾2.72mmol/L，给予口服、静脉补钾治疗，定期复查电解质。

……

刘国辉教授例行巡查，与往日不同，整个气氛变得紧张了起来。

患者现精神萎靡，有痰，咳不出，无畏寒发热，无恶性呕吐。纳眠差，大小便外观尚正常。查体：T35.1℃P50次/分R12次/分BP144/79mmHg，神志清，精神萎，回答尚能切题，言语稍模糊，发育正常，体型消瘦，自主体位，查体合作，回答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼球无明显突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，可及少量湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心浊音界无扩大，心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊尿常规病区：酮体:-；葡萄糖:-；尿蛋白:2+；隐血:2+；白细胞:1+；红细胞:238/uL↑；白细胞:113/uL↑；[组套]生化全套[组套]生化全套^电解质：钾:2.72mmol/L↓；钠:143.2mmol/L；二氧化碳:23.8mmol/L；总蛋白:60.2g/L↓；白蛋白:30.6g/L↓；丙氨酸氨基转移酶:46U/L；天门冬氨酸氨基转移酶:36U/L；葡萄糖:4.12mmol/L；尿素:9.3mmol/L；肌酐:73umol/L；甘油三脂:0.71mmol/L；总胆固醇:6.05mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇:2.32mmol/L；甲状腺功能全套^骨代谢：甲状腺素:54.3nmol/L↓；游离三碘甲状腺原氨酸:1.10pmol/L↓；游离甲状腺素:8.60pmol/L↓；促甲状腺激素:29.0uIU/mL↑；抗甲状腺球蛋白抗体Ati-TG:133IU/mL↑；抗甲状腺过氧化物酶抗体aTPO:37.1IU/mL↑；促甲状腺素受体抗体:

……

10:56，接护士站报危急值：急诊电解质：钾:2.58mmol/L↓，床边查看患者，无明显不适，予静脉补钾，注意复查电解质情况。

……

17:25，患者出氧饱和度下降至84%，床边查看患者，心电监护示：P52次/分R19次/分BP138/82mmHg，鼻导管在位，氧流量3L/min。神志不清，精神萎靡。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿音，可闻及明显痰鸣音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，四肢及躯干皮温低。予多次翻身拍背，吸痰，吸出白粘痰100ml，予面罩吸氧，氧流量6L/min，急差血气分析，后氧饱和度逐渐上升至88-91%。19:00血气分析结果示：pH:7.333↓；pHg↑；氧分压:63.9mmHg↓；氧饱和度:90.0；葡萄糖:6.37mmol/L↑；Lac:5.8mmol/L↑注意事项:1、监测生命体征变化。2、注意体位及痰液引流。

……