患者入院第5天，病情危重，刘国辉教例行巡查，目前存在主要问题：

1.肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者目前镇痛镇静状态（瑞芬太尼0.06μg/kg/min、丙泊酚50mg/h），神志清楚，气管插管、机械通气，PSV模式，SPO2波动在98-100%。气道内可吸出少量黄白粘痰。右下肢肠系膜上动脉导管留置在位。查纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.8秒；活化部分凝血活酶时间:43.3秒↑；抗凝血酶活性:62%↓。目前阿替普酶1.2mg/h溶栓、肝素12-16u/min泵?肟鼓瘟啤?

2.胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死：目前禁食，胃管、小肠管减压，昨日引出褐色液体分别238ml、325ml。昨日解暗血便约300ml，今晨腹内压13cmH2O。查体：腹部膨隆，上腹韧，下腹稍韧，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。查血红蛋白:84g/L↓。目前奥美拉唑、奥曲肽抑酸抑酶治疗。

3.肠源性感染腹腔感染：患者昨日体温热峰38.3℃，物理降温，今晨体温37.5℃。感染指标：血细胞分析：白细胞计数:14.63×10^9/L↑；中性粒细胞比率:76.1%↑；降钙素原检测：1.92ng/mL；细胞因子测定：白介素6:57.2pg/mL↑。目前泰能、奥硝唑抗感染治疗。

感染性休克：肢端暖，无花斑，去甲肾上腺素20-10μg/min泵入下血压波动在1052/58-71mmHg左右，Hg。今晨灌注指标：LAC1.4mmol/L，SCVO263.1%，GAP8.7mmol/L。昨日平衡-33ml。

5.AKI2级：患者在呋塞米干预下，昨日24h尿量约3905ml，今晨肌酐:118umol/L。

6.下腔静脉狭窄左下肢深静脉血栓形成：患者双下肢无肿胀，肢端暖。下肢血管彩超示：双下肢腘静脉血栓形成。继续抗凝治疗。

7.腹腔积液、胸腔积液：患者无呼吸困难，血气分析组套ICU：氧合指数:275.8mmHg。腹部超声：腹腔内见游离液性暗区，肝周约1.01cm，右髂窝约5.65cm，左髂窝约4.52cm，左侧腹约2.31cm。胸片示：1.两肺渗出，两下肺部分实变；2.双侧少许胸腔积液。

刘国辉教授查房后示：患者病情危重，治疗上主要注意：1、肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者肠系膜静脉、门静脉血栓明确，目前继续予阿替普酶溶栓，肝素抗凝治疗，注意监测凝血功能，使APTT维持在50-60s。2、胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死？：患者仍有腹胀，肠鸣音未闻及，腹内压较前下降，无压痛，继续胃肠减压、抑酸抑酶治疗。3、肠源性感染腹腔感染：目前仍有发热，感染指标示白细胞稍下降，降钙素原高，继续当前抗感染方案，密切监测感染指标及体温动态变化。4、Sepsis感染性休克：患者循环维持较前好转，今去甲肾上腺素减停，注意评估容量状态，关注血流动力学指标动态变化。5、AKI2级：患者肾功能、肌酐好转，注意监测尿量变化。6.患者左下肢未见股静脉血栓，可能溶栓只能有效。目前存在双下肢腘静脉血栓，继续抗凝治疗。7.患者腹腔积液、胸腔积液，彩超探查腹腔髂窝处积液较多，但有肠管漂浮，穿刺风险大。继续呋塞米利尿脱水，减轻水肿。

……

12:23，患者急诊纤溶功能检查：活化部分凝血活酶时间:38.8秒；抗凝血酶活性:65%↓，目前阿替普酶持续泵入溶栓，肝素16u/min泵入抗凝治疗，APTT不达标，立即予肝素1000u静推，并调节肝素泵入剂量为18u/min，注意复查监测血凝常规动态变化。注意事项：监测凝血指标变化，观察有无出血。

输血前评估：实验室检查指标Hb84g/L；Hct24.6%；Plt143×109/L；PT11.4s；APTT38.8s；

根据临床症状和实验室检测结果，评估病人：血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子。输血量：2单位；血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:107g/L↓。

……

患者入院第6天，病情危重，刘国辉教授例行巡查，目前存在主要问题：

1.肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者目前镇痛镇静状态（瑞芬太尼0.04μg/kg/min、丙泊酚50mg/h），神志清楚，气管插管、机械通气，PSV模式，SPO2波动在99-100%。气道内可吸出少量黄白粘痰。右下肢肠系膜上动脉导管留置在位。查纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.8秒；活化部分凝血活酶时间:34.3秒；抗凝血酶活性:73%↓。目前阿替普酶1.2mg/h溶栓、肝素18u/min泵入抗凝治疗。

2.胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死：目前禁食，胃管、小肠管减压，昨日引出褐色液体分别250ml、394ml。昨日解暗血便约700ml，今晨腹内压4cmH2O。查体：腹部膨隆，上腹韧，有轻压痛，无反跳痛，下腹稍韧，无压痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。查血红蛋白:107g/L↓。目前奥美拉唑、奥曲肽抑酸抑酶治疗，腹部芒硝外敷。

3.肠源性感染腹腔感染：患者昨日体温热峰38.0℃，物理降温。感染指标：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:13.22×10^9/L↑；中性粒?赴嚷?80.4%↑；细胞因子测定：白介素6:161pg/mL↑；降钙素原检测：降钙素原:0.33ng/mL。目前泰能、奥硝唑抗感染治疗。

感染性休克：肢端暖，无花斑，去甲肾上腺素暂停，血压波动在1300/60-70mmHg左右，Hg。今晨灌注指标：LAol/L，SCVO283.9%，GAP0.5mmol/L。昨日平衡-5084ml。

5.AKI2级：患者在呋塞米干预下，昨日24h尿量约6750ml，今晨肌酐:93umol/L。

6.下腔静脉狭窄左下肢深静脉血栓形成：患者双下肢无肿胀，肢端暖。继续抗凝治疗。

7.腹腔积液、胸腔积液：患者无呼吸困难，血气分析组套ICU：氧合指数:237.4mmHg。腹部彩超：腹腔内见游离液性暗区，右髂窝约3.93cm，下腹部约3.73cm。肝多发性囊肿，门静脉内絮状回声，血栓可能。胆囊多发结石。床边胸片示：1.两肺渗出，两下肺部分实变；2.双侧少许胸腔积液；较-08-17片大致相仿。

刘国辉教授查房后示：患者病情较前好转，治疗上主要注意：1、肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者肠系膜静脉、门静脉血栓明确，目前继续予阿替普酶溶栓，较大剂量肝素抗凝治疗，APTT仍不达标，注意增加负荷量频次，监测凝血功能，使APTT维持在50-60s，患者溶栓治疗已有5天，今请介入科、普外科会诊，指导是否继续溶栓治疗。2、胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死？：患者仍有腹胀，肠鸣音未闻及，腹内压较前下降，上腹部有压痛，继续胃肠减压、抑酸抑酶治疗。3、肠源性感染腹腔感染：目前仍有发热，感染指标示白细胞、降钙素原下降，继续当前抗感染方案，密切监测感染指标及体温动态变化。4、Sepsis感染性休克：患者循环维持较前好转，无血管活性药物，注意评估容量状态，关注血流动力学指标动态变化，尽量保持负平衡，减轻水肿。5、AKI2级：患者肾功能肌酐较前下降好转，注意监测尿量变化。6.患者腹腔积液、胸腔积液，患者腹部彩超探查腹腔积液明显减少，继续脱水治疗。患者意识清楚，呼吸机条件不高，拟今日行SBT撤机拔管，注意呼吸、氧合变化，鼓励咳痰。

13:20，患者出现血压下降至108/65mmHg，目前患者持续呋塞米泵入，尿量多，昨日负平衡5000ml，今尿量波动在1500ml，测CVP6cmH2O，考虑欠容引起，予暂停呋塞米泵入，14:00心电监护患者血压124/72mmHg。注意事项：监测生命体征变化，评估容量状态。

输血前评估：实验室检查指标Hb107g/L；Hct31.2%；Plt199×109/L；PT11.8s；APTT46.7s；

根据临床症状和实验室检测结果，评估病人：血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子；输血量：2单位；血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:111g/L↓

……

患者入院第7天，刘国辉教授例行巡查。

APACHEIi评分7分，预计病死率7.62%，SOFA评分7分，病情危重，目前存在主要问题：

1.肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者目前神志清楚，镇痛镇静状态（布托啡诺10μg/kg/h、右美托咪定0.4μg/kg/h），鼻导管吸氧5L/min，SPO2波动在99-100%。右下肢肠系膜上动脉导管留置在位。查纤溶功能检查：急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.9秒；活化部分凝血活酶时间:42.2秒↑；抗凝血酶活性:60%↓；D-二聚体:10307ug/L↑。目前阿替普酶1.2mg/h溶栓、肝素18u/min泵入抗凝治疗。

2.胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死：目前禁食，胃管、小肠管减压，昨日引出分别引出墨绿色液体370ml，褐色液体50ml。大便未解，今晨腹内压6cmH2O。查体：腹部稍膨隆，上腹韧，有轻压痛，无反跳痛，下腹稍韧，无压痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约4次/分。查血红蛋白:111g/L↓。目前奥美拉唑、奥曲肽抑酸抑酶治疗，腹部芒硝外敷。

3.肠源性感染腹腔感染：患者昨日体温热峰38.0℃，物理降温，今晨体温37.0℃。感染指标：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:12.87×10^9/L↑；中性粒细胞比率:75.8%↑；降钙素原:0.33ng/mL。目前泰能、奥硝唑抗感染治疗。

感染性休克：患者休克纠正，血压波动在1100/50-70mmHg左右，Hg。今晨灌注指标：LAC1.3mmol/L，SCVO265.8%，GAP6.9mmol/L。昨日平衡-442ml。

5.AKI2级：患者在呋塞米干预下，昨日24h尿量约3715ml。肾功能：尿素:14.5mmol/L↑；肌酐:80umol/L。

6.下腔静脉狭窄左下肢深静脉血栓形成：患者双下肢无肿胀，肢端暖。继续抗凝治疗。

7.腹腔积液、胸腔积液：患者无胸闷气促，血气分析组套ICU：氧合指数:196.1mmHg。床边胸片示：

两下肺渗出，部分实变；较此前片，两肺渗出及胸腔积液部分吸收。床旁腹部超声：门静脉：主干内径约：1.0cm，走行自然，主干内及肝左、肝右分支内可见絮状回声，较宽处约0.77cm；CDFI：见间断血流信号，血流方向正常（入肝）；PW测及静脉血流频谱，最大流速：16.9cm/s。门静脉内絮状回声，血栓可能，胆囊多发结石。

刘国辉教授查房后示：患者病情较前好转，治疗上主要注意：1、肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者肠系膜静脉、门静脉血栓明确，目前持续溶栓、抗凝治疗，介入科会诊拟今日行肠系膜上动脉造影，经复查腹部CTA。2、胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死：患者仍有腹胀，肠鸣音好转，腹内压不高，上腹部有压痛，继续胃肠减压、抑酸抑酶治疗。3、肠源性感染腹腔感染：目前仍有发热，感染指标示白细胞、降钙素原下降，继续当前抗感染方案，密切监测感染指标及体温动态变化。4、Sepsis感染性休克：患者休克纠正，继续监测灌注指标变化。5、AKI2级：患者肾功能肌酐较前下降好转，注意监测尿量变化。

17:00，患者今日行“肠系膜血管造影术及拔管术”：患者仰卧于手术台上，右侧腹股沟区及留置导管常规无菌操作消毒铺巾后，经留置C3导管推注造影剂见导管头端位于肠系膜上动脉分支血管开口，引入泥鳅导丝，经导丝调整C3导管头端于肠系膜上动脉主干内，经C3导管造影见：肠系膜上动脉主干及分支血管显影正常，未见明显狭窄或闭塞，实质期未见明显异常，静脉期见乙状结肠处部分静脉显影，余静脉未见明显显影。术毕拔管，血管封堵器封闭右侧股动脉穿刺点，局部加压包扎送返ICU。术后注意：1、观察右侧股动脉穿刺点有无出血及渗出；2、观察右侧足背动脉搏动是否良好；3、下肢适度活动以免血栓形成。

15:10，患者出现谵妄，拒绝进一步治疗、检查，予安慰，当时HR:81次/分，SPO2:98%，增加右美托咪定剂量为0.6μg/kg/h，效果不明显，予丙泊酚20mg静脉推注，患者能安静入睡，今15:20谵妄稍好转，无烦躁。注意事项：注意抗谵妄治疗，安全防护。

……

出院前病程记录。

患者神志清楚，鼻导管吸氧，SPO2波动在99-100%，禁食，胃管、小肠管在位，胃肠减压，尿管在位，尿色清。查体：T37.1℃，P80次/分，R19次/分，BP121/63mmHg，神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，上腹韧，有轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约3次/分。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。副主任医师查看病人后评估病情：患者目前诊断：1.肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成2.胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死3.肠源性感染腹腔感染感染性休克5.AKI2级6.下腔静脉狭窄左下肢深静脉血栓形成双下肢腘静脉血栓形成7.高血压病。目前患者呼吸、循环稳定，腹胀腹痛好转，家属要求出院，告知相关事宜及风险后，仍要求出院，予以安排出院。出院后建议：1、建议外院继续治疗。2、监测体温、炎症指标变化，继续抗感染、抗凝治疗。3、监测、评估肠道功能。

……

出院记录。

入院诊断：1.肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成2.肠源性感染腹腔感染肠坏死？3.感染性休克4.胃肠功能衰竭5.AKI2级6.高血压病

手术名称：肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓手术日期-08

出院诊断：1.肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成；2.胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻消化道出血肠坏死；3.肠源性感染腹腔感染；感染性休克；5.AKI2级；6.下腔静脉狭窄左下肢深静脉血栓形成双下肢N静脉血栓形成；7.高血压病。

X光片号2008191536；CT号2008151149。

入院时情况：患者因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。患者4天前中午进食面条后自觉腹胀，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，有排便，伴食欲下降。2天前出现腹胀加重，伴腹痛难忍，解较多黄色水样便，有恶心，无呕吐。无畏寒发热，无黑便。遂至江城东方医院就诊，予抗感染治疗，腹痛无缓解，完善腹部增强CT提示：门脉主干、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，肠壁少许积气。为进一步诊治至江城第一人民医院急诊科，急诊查血气分析：Lac3.3mmol/L，血钾5.73mmol/L，收治急诊ICU，查腹部彩超提示肝周、脾周及腹腔探及液性暗区，最深位于下腹肠间，深约35mm，给予患者“哌拉西林他唑巴坦”抗感染，镇痛、补液扩容及依诺肝素抗凝、尿激酶25wubid静脉溶栓治疗。住院期间患者腹痛有缓解，但仍存在腹胀不适，且存在急性肾功能不全，有高钾血症，家属为进一步治疗转至我院急诊，到达急诊时测心率137次/分，血压140/90mmHg，SPO2100%，躁动明显，查头胸腹盆CT平扫+腹盆增强+门静脉CTV+肠系膜上动脉CTA：1、肠系膜上静脉、门静脉左支及右支主干多发血栓形成；部分小肠缺血性肿胀、梗阻表现，腹盆腔渗出、积液；2、食道及胃扩张积液；肝脏动脉期强化不均，肝静脉系充盈欠佳；3、脑内散发缺血梗塞灶，轻度脑白质变性；4、两肺多发渗出；两侧胸腔积液伴两肺下叶部分萎陷；5、肝多发囊肿，胆囊结石，右肾囊肿；6、动脉粥样硬化伴部分附壁血栓形成。急诊拟“肠系膜静脉、门静脉血栓形成”收住我科。查体：T38.4℃，P133次/分，R24次/分，SPO2100%，BP160/80mmHg，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部稍压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次/min。辅助检查：（江城第一人民医院06:11）血气分析：pH:7.35；pHg；氧分压:145mmHg；碳酸氢根浓度:15.5mmol/L；氧合指数:283.9mmHg；钠离子:133mmol/L；钾离子:5.1mmol/L；钙离子:0.99mmol/L；葡萄糖:13.7mmol/L；Lac:2.8mmol/L；急诊血常规：白细胞计数:14.63×10^9/L；红细胞计数:4.36×10^12/L；血红蛋白:136g/L；血小板计数:139×10^9/L；中性粒细胞比率:86.4%；C反应蛋白:99.34mg/L；降钙素原:0.06ng/mL；生化全套：白蛋白:39.4g/L；丙氨酸氨基转移酶:16U/L；天门冬?彼岚被泼?17U/L；肌酸激酶:127U/L；肌钙蛋白:

住院经过：入院后予心电监护，吸氧，完善相关常规检查，患者谵妄、烦躁明显，且出现血压下降至87/40mmHg，心率125次/分，考虑腹腔感染、感染性休克，予液体复苏、去甲肾上腺素维持血压，请介入科会诊，急诊行“肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓”术，术中见肠系膜上动脉纤细，末梢血管显影缓慢，静脉未见明显显影。术中予阿替普酶100mg溶栓，术后治疗上予肝素抗凝、抑酸抑酶、泰能联合奥硝唑抗感染，禁食、胃肠减压。08行CRRT治疗清除炎性介质、维持水电解质平衡。复查腹部增强CT示血栓依然存在，门静脉少量血流。请多科会诊，于08-16予阿替普酶经右侧肠系膜上动脉置管持续溶栓治疗，肝素泵入抗凝治疗。病程中患者反复发热，体温最高39.1℃，查血细胞分析：白细胞计数:15.64×10^9/L↑；中性粒细胞比率:87.3%↑；降钙素原检测：3.22ng/mL。血培养结果阴性。监测腹内压约18cmH20。灌肠后解较多暗血便。血红蛋白降至66g/L，予输血对症治疗。08-17暂停CRRT治疗，加强脱水利尿。患者意识反应好转，神志清楚，腹内压下降至6cmH2O，08-19顺利撤机拔管，查双下肢血管彩超示双下肢腘静脉血栓形成。08再次行肠系膜上动脉造影示少许静脉分支显影。目前患者呼吸、循环稳定，腹胀腹痛好转，予安排出院。

出院时情况：好转；伤口愈合：-。

患者神志清楚，鼻导管吸氧，SPO2波动在99-100%，禁食，胃管、小肠管在位，胃肠减压，尿管在位，尿色清。查体：T37.1℃，P80次/分，R19次/分，BP121/63mmHg，神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部稍膨隆，上腹韧，有轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约3次/分。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

出院医嘱：1、建议外院继续治疗。2、监测体温、炎症指标变化，继续抗感染、抗凝治疗。3、监测、评估肠道功能。

……

“安全出院了就好！”

“能看到病人顺利出院，对于医护来说，多是最大的褒奖。”

“别叽叽歪歪了，病人又来了，这次怕是要凶多吉少了。”

“乌鸦嘴啊，到底是什么病人呢？”

“钱再可，男，71岁……”

“发现患者新冠轻症，精神萎靡半月。”

“患者半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜，半月前于当地医院行头颅CT示陈旧性脑梗塞；脑萎缩（未见报告），未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。近日患者症状加重，渐入昏迷，心电图提示室性逸搏心率，考虑“心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，查甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸

“既往史：平素健康状况一般。有‘高血压’病史14年，最高血压160/95mmHg，现停用降压药，平时收缩压维持90-100mmHg；有陈旧性脑梗死12年。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。按计划进行预防接种史，否认外伤史。9年前行痔疮切除术，6年前于江城第一人民医院行双侧腹股沟疝修补术。因‘巨乙状结肠扭转伴完全性肠梗阻’于上述医院行‘乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术’。否认输血史，否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。”

“实验室及器械检查。”

“头胸腹盆部CT结果如何？”

“平扫示：1、左侧枕骨骨缝略增宽；脑内多发缺血腔梗灶；脑萎缩；双侧慢性中耳乳突炎症；右侧乳突及鼓室软组织密度，建议结合临床、必要时结合MR或内窥镜除外胆脂瘤等病变；双侧筛窦及左侧上颌窦炎症；2、两肺下叶渗出伴实变；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全；左肺下叶肺大疱；右肺小结节；3、双侧胸膜增厚；纵隔内囊性灶；心包积液；4、乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术后；腹盆腔及腹膜后多发渗出；腹盆腔积液；腹盆腔肠管管壁轻度水肿；5、食管中上段明显扩张；十二指肠降部憩室；胃明显扩张积气，幽门部壁厚，请结合临床，必要时进一步检查；6、右肾微小结石；膀胱后壁少许结石；胆囊结石；胰头囊性灶，建议必要时进一步检查；7、动脉粥样硬化；贫血表现；胸腹盆部皮下水肿。8、T12-L1轻度楔形变。较此前头胸腹部片及此前盆部片，两肺渗出部分吸收，两侧胸腔积液及心包积液明显进展；结肠术后及下腹部造瘘术后改变，腹盆腔多发渗出及积液新显示；躯干部皮下渗出增多；请结合临床随诊复查。

……