“请帮我查一下从急诊过来的转出记录。

“转出科室：急诊科；转入科室：重症病房。

病历摘要：患者半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜，12-10于当地医院行头颅CT示陈旧性脑梗塞；脑萎缩（未见报告），未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。12-11患者症状加重，渐入昏迷，心电图提示室性逸搏心率，考虑“心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，查甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸

入院诊断1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后

诊疗经过入科后完善相关检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:14.19×10^9/L↑；红细胞计数:3.08×10^12/L↓；血红蛋白:95g/L↓；中性粒细胞比率:88.8%↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.1秒；国际标准化比值:1.04；凝血酶原活动度:94%；纤维蛋白原:2.0g/L；活化部分凝血活酶时间:27.4秒；凝血酶时间:15.7秒；抗凝血酶活性:73.0%↓；纤维蛋白原降解产物:12.00mg/L↑；D-二聚体:1668ug/L↑；急诊肌钙蛋白I：肌钙蛋白I:0.026ng/mL；[组套]急诊肾功能[组套]急诊肾功能^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质：钾:2.92mmol/L↓；钠:142.0mmol/L；二氧化碳:29.5mmol/L；葡萄糖:4.86mmol/L；尿素:10.1mmol/L↑；肌酐:86umol/L；男性肿瘤标志物筛查组套：甲胎蛋白:6.85ng/mL；癌胚抗原:11.7ng/mL↑；糖类抗原199:42.3U/mL↑；糖类抗原724:

目前情况T36.7℃P57次/分R16次/分BP133/93mmHg，神志模糊，精神萎靡。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性音。心率53次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。

目前诊断1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后

转科目的进一步治疗，维持生命体征

提醒接受科室注意事项1、监测生命体征变化。2、注意体位及痰液引流。3、继续治疗原发病。

……

“请再帮我查一下转入记录。

“收到，马上查询。”

转入前病情：患者钱再可，男，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。患者入院半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜，12-10于当地医院行头颅CT示陈旧性脑梗塞；脑萎缩，未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。12-11患者症状加重，渐入昏迷，心率下降，低至20-30次/分，血压49/19mmHg，后患者心脏停搏，心电图提示室性逸搏心率，考虑“呼吸心跳骤停心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，复苏时间约1h，患者自主心率恢复。病程中，查甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸

转入原因甲减危象、急性呼吸衰竭、分布性休克

转入科室的问诊、体检及重要检查结果患者T29.6℃P46次/分R18次/分BP118/76mmHg，面罩吸氧6L/min下指脉氧85%，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，球结膜水肿。脸色苍白，毛发稀疏，呼吸浅慢，痰鸣音明显，听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及全肺湿啰音。心音较强，较低钝，心律齐，心率慢，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，6-8次/分，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，左侧下腹部接降结肠造瘘袋，右侧下腹部接回肠造瘘袋，两造瘘口粘膜血运尚红润；四肢凉，非凹陷性水肿，无花斑，皮肤粗糙，肌力检查不能配合，肌张力降低，病理征未引出。骶尾部可见破损，有渗血渗液。辅助检查：血细胞分析：白细胞计数:0.93×10^9/L↓；血小板计数:24×10^9/L↓；血气分析组套ICU：pH:7.318↓氧分压:68.5mmHg↓；碳酸氢根浓度:18.5mmol/L↓；氧合指数:136.9mmHg；钾离子:3.15mmol/L↓；镁离子:0.66mmol/L↑；Lac:8.2mmol/L↑；降钙素原:1.57ng/mL；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.9秒↑；活化部分凝血活酶时间:44.2秒↑；心电图示：窦性心动过缓，QT延长，非特异性ST段改变。心超示：心肌增厚，心包积液。

转入后诊断：1、甲状腺功能减退危象2、呼吸心跳骤停心肺复苏术后缺血缺氧性脑病3、心律失常窦性心动过缓4、分布性休克5、电解质紊乱低钾血症6、乙状结肠切除术后结肠、回肠造瘘术后7、贫血8、陈旧性脑梗19?⒎尾扛腥?胸腔积液10、低蛋白血症

病情评估病情危重。

治疗计划：1、甲减危象：监测患者体温、神志、全身水肿状态，监测甲状腺功能及各项激素水平动态变化，予复温毯复温、静脉补充甲状腺素及氢化可的松；补充钾镁，维持电解质平衡。监测心脏超声、心电图、心梗定量等动态心功能指标，预防恶性心律失常。监测纤溶功能，申请输注血小板。2、心源性休克分布性休克：监测患者心率血压等生命体征，监测皮温、动脉搏动，评估患者神志。予补液、阿托品静推，予多巴酚丁胺泵入强心升心率，多巴胺、去甲肾上腺素泵入维持循环。3、肺部感染急性呼吸衰竭：立即予镇痛镇静、气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测患者氧合、炎症指标，加强体位引流及气道管理。4、低蛋白血症：评估多浆膜腔积液量，补充白蛋白及申请输注血浆。5、患者病情危重，需要大剂量血管活性药维持循环，向家属交代病情及可能出现的病情变化，相关文书由其女儿代签，新冠筛查已留，门诊病历带入。

“目前情况复杂，刘国辉教授刚来电话，需要多学科会诊。”

“马上会诊单邀请。”

“好！开五份可以吗？”

“根据需要，多少份都可以。”

会诊单1普会诊。

病历摘要：患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者查CT：食管中上段明显扩张；十二指肠降部憩室；胃明显扩张积气，幽门部壁厚。查男性肿瘤指标示：甲胎蛋白6.01ng/mL，癌胚抗原8.61↑ng/mL，糖类抗原19918.6U/mL，糖类抗原724

……

会诊单2普会诊。

患者因“1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后”于12日入住内分泌科，因病情加重于12月27日由贵科转入ICU。目前给予气管插管有创呼吸及循环支持，复查甲功示：三碘甲状腺原氨酸:0.573nmol/L↓；甲状腺素:49.4nmol/L↓；游离三碘甲状腺原氨酸:1.80pmol/L↓；游离甲状腺素:11.2pmol/L↓；促甲状腺激素:14.8uIU/mL↑；甲状腺球蛋白:

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会诊单3急会诊。

患者因12日入住内分泌科，“1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后”由贵科转入ICU，目前患者气管插管呼吸机辅助通气。请贵科会诊，协助“甲状腺功能减退危象”治疗，谢谢！申请会诊的目的和要求：指导甲状腺功能减退危象治疗。

请重症科内专家内分泌科专家会诊，病史敬悉。患者近一周前因心源性休克、肺部感染就诊我院急诊，给与临时起搏器植入等抢救处理，后因甲状腺功能减退收入我科，考虑存在甲状腺功能减退危象，入科后给与优甲乐100ug/日口服，氢化可的松100mg/日静滴。近两日血压正常，体温较低（不排除患者恶液质，腋下体温检测不准确），心率50-60次/分，今日因喉间痰鸣，氧饱和度不能维持，行血气分析，提示Lac升高，PaCO2升高，PaO2下降，收人ICU。

建议：1、患者高龄，根据患者公斤体重，平均L-T4需要剂量为1ug/Kg.D。且FT3、FT4下降不排除存在低T3综合征因素，考虑患者存在体温低、心率慢，因此考虑目前可维持100ug/日。如出现血压、体温等不能维持，可分次给药，酌情加量。加量时需考虑甲状腺素诱发心肌缺血等，注意监测。注意优甲乐给药需空腹，与其他食物、药物相隔半小时以上。

2、患者目前存在肺部感染、乳酸升高等，根据病情，可酌情适当增加氢化可的松用量。

3、此外注意保温、补液、控制感染、去除诱因、维持氧饱和度等治疗，我科随诊。

……

会诊单4普会诊。

患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者现心肺复苏术后，病重，为求治疗，请贵科会诊。

请重症科内心内科专家会诊，病史敬悉，患者既往因逸搏心律行心肺复苏，目前心电图提示窦缓，建议完善24小时动态心电图、心脏彩超，维持电解质平衡，我科随诊，谢邀！

……

会诊单5普会诊。

病历摘要：患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者痰不易咳出，肺部CT提示感染，为求规范诊治，请贵科会诊。

请重症科内呼吸与危重症专家会诊。病史敬悉，患者目前痰多，咳痰无力，无发热，听诊双肺可闻及明显痰鸣音，复查胸部CT提示双下肺渗出，双侧胸腔积液伴肺膨胀不全，患者长期卧床，咳痰困难，建议：1、加强翻身排背，鼓励患者咳嗽，积极吸痰，肺康复锻炼。2、积极送检痰液培养，动态监测血常规，CRP、PCT炎症指标，目前给予特治星4.5gbid抗感染治疗，患者肌酐正常，建议调整为4.5gtid静滴抗感染治疗。3、给予加用富露施+可必特雾化，口服福多司坦化痰处理。4、患者痰液引流困难，肺部感染容易迁延不愈，告知家属病情。

……

患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超引导下右侧颈内静脉三腔管置入术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，B超引导下试穿针与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，B超引导下深静脉穿刺针沿原试穿途径与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为5mmHg。

结果顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。

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10:08，接护士站网报危急值血细胞分析：白细胞计数:0.49×10^9/L↓；床旁视患者，患者目前镇静镇痛状态，浅昏迷，GCS评分E1VTM3，查体：T31.7℃，BP90/53mmHg（去甲肾160，肾上腺素0.16），HR70-90次/分，R19次/分，呼吸浅慢，痰鸣音明显，听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及全肺湿音。心律齐，未及杂音，全身中度凹陷性水肿，肌力，肌张力降低。考虑患者白细胞降低与感染加重，感染性休克相关，已调整抗生素为泰能抗感染治疗，监测患者白细胞水平，继观。

21:47，患者入科心率下降至32次/分，血压进行性下降，ART最低53/35mmHg，指脉氧下降85%左右，体温极低，约29℃，考虑甲减危象、急性呼衰导致低氧、分布性休克。立即予气管插管，肾上腺素静推、阿托品0.5mg静推、多巴胺30μg/min、多巴酚丁胺2μg/kg/min持续静脉泵入，22:25患者BP：157/99mmhg，HR：110次/分。后停多巴胺泵入，改去甲肾上腺素100-180ug/min泵入维持血管活性，患者血压仍下降，CVP8，心超示心腔小，收缩力可，予快速补液、输注白蛋白；04:39患者ART84/53mmhg，HR：72次/分，Hg，考虑患者心脏前负荷较高，基础心功能差，复查心超示收缩减弱，下腔静脉2.14cm，加肾上腺素0.05μg/kg/min强心，患者血压维持在90-100/55-60mmHg，继续观察。注意事项：1、监测生命体征变化。2、注意监测患者灌注指标。

22:12，患者入科时神志浅昏迷，吸氧10L/min下指脉氧85%，心率52次/分，考虑患者肺部感染、甲减危象造成急性呼吸衰竭，立即予床旁气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS，Vt:470ml，FiO2:100%，f:15，PS:12H2O，22:31患者指脉氧上升至100%，治疗有效，抢救成功。注意事项：1、监测生命体征变化。2、注意体位及痰液引流。

01:47，患者病情危重，休克病因不明，为监测血流动力学变化，故于床边行经右股动脉置入PICCO导管术。患者取去枕平卧位，床边B超检查见右股动脉及股静脉伴行，选右侧腹股沟韧带下方2.0cm，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入PICCO导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压108/56mmHg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。监测血流动力学指标：HR68bpm，MAP76mmHg，Hg，血温29.6℃，监测血流动力学未能显示。

结果顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。

01:55，患者面罩吸氧10L/min下指脉氧85%，心率血压降低，随时有呼吸心跳骤停危险，病情危重，为建立人工气道，进行机械通气支持，故于床边进行气管插管。患者取去枕平卧位，头尽量后仰，丙泊酚麻醉后插入可视电子喉镜，暴露声门，沿口角进入气管插管后立即充气气囊，接呼吸机辅助呼吸，患者氧合逐渐上升，指脉氧100%。

结果顺利。术后注意事项：注意气道管理。

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