患者新冠治愈，药物中毒经治疗后病情好转，患者转清，神志生命体征平稳，拔除气管插管，但其情绪不稳，经过心理医生疏导诊疗后得以缓和，符合出院标准，签字出院。患者神志清，精神稍萎，无发热、寒战，无胸闷、气喘，无头痛、头昏，无腹痛、腹胀，自解小便。查体：T37.0℃，P95次/分，R23次/分，BP100/60mmHg，SPO298%。神志清，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛、肌紧张，肠鸣音约4-5次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

“出院医嘱……”

“1、继续口服德巴金，神经内科门诊就诊，进一步明确是否有癫痫。”

“2、加强看护，警惕自杀自伤行为，精神心理科就诊，积极治疗抑郁症。”

“3、注意复查甲状腺功能、肝肾功能。”

“……”

“最近的女患者似乎有些多啊！”

“对呢！洪翠花，女，68岁。”

“新冠轻症，劳力后左腰痛5天，加重1天。”

“患者因务农负重，5天前左侧腰部疼痛，不伴下肢放射性麻木，不伴血尿、尿频、尿痛，未进行治疗，3天前至江城市江夏区医院，查CT示：左侧腰大肌、腰方肌及髂肌明显肿胀，周围脂肪间隙模糊，L3/S1椎间盘膨出，L5/S1椎间盘变性。具体治疗不详。今日腰部疼痛加剧，难以忍受，遂至我院急诊……”

“刘汉东医生呢？”

“怎么了？来了！查体的数据给我报一下。”

“查体：脉搏118次/分，血压85/52mmHg，神志清醒，左腰部肿胀，腹部多处瘀斑，血细胞分析:白细胞计数28.71*10^9/L,红细胞计数2.75*10^12/L,血红蛋白87g/L,中性粒细胞比率89.3%,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间82.7秒,国际标准化比值7.89,活化部分凝血活酶时间58.7秒，予凝血酶原复合物800iu、冷沉淀10iu静滴，双氯芬酸镇痛，胰岛素降糖等治疗，增强CT示：左腰大肌、髂肌血肿。”

“召集大家会个诊。”刘汉东对着突击队员道。

“找了一圈，大佬们都在忙，汉东博士那么牛，您直接诊断不就得了。”

“这样不符合流程。”

“这个时候，还要流程？别忘了咱们是重症突击队，汉东博士！”

“好吧，那我来看一下。对了，其他实验室检查做了没有？”

“做了，我给您报一下。”

“好！”

“实验室及器械检查结果（江城市江夏区医院，）CT：左侧腰大肌、腰方肌及髂肌明显肿胀，周围脂肪间隙模糊，L3/S1椎间盘膨出，L5/S1椎间盘变性。（我院）血细胞分析:白细胞计数28.71*10^9/L,红细胞计数2.75*10^12/L,血红蛋白87g/L,中性粒细胞比率89.3%。

急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间82.7秒,国际标准化比值7.89,活化部分凝血活酶时间58.7秒。腹盆部CT平扫+增强+血管CTA：1、左下腹盆腔软组织灶；左侧肾周及左下腹脂肪间隙渗出；左侧腰大肌、髂肌肿胀；左侧肾前筋膜及腹膜增厚，考虑感染可能2、脂肪肝；肝小囊肿；3、腹主动脉CTA示主动脉粥样硬化。”

刘汉东微微蹙眉，一边倾听一边仔细查验了半天病人状况，歪着头对着身边的突击队员说着病情。

“血液指标没必要重复报告啊，病人病情危重，初步判断后考虑以下几个方向的问题。”

“队长，请说。”

“1、左腰大肌、髂肌血肿凝血功能障碍；2、失血性休克；3、二尖瓣置换术后（机械瓣）；4、高血压病3级（极高危）；5、心房颤动。除了我说的几点，还发现其他状况没有？”

“队长真是牛！向您汇报，病程中，患者伴有恶心呕吐，无发热寒战，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，二便可，饮食不佳，睡眠较差。既往史：平素健康状况一般。患者因二尖瓣关闭不全于2005年在江城医院行二尖瓣置换术（机械瓣），术后服用国产华法林1粒/日，术后5~6年改用进口华法林1粒/日，三年前改为服用华法林1+1/3粒/日，两年前改为服用华法林1+1/4粒/日，术后患者定期（3个月至半年）至江城市江夏区医院监测凝血功能，今年1月牙龈反复出血，至江城市江夏区医院就诊，未调整华法林用量。患者既往有高血压病史10年，平日服用赖诺普利1粒/日、氢氯噻嗪1粒/日，血压控制在160/90mmHg水平。患者否认有糖尿病、冠心病病史。皮下出血瘀斑部位及特点左腰部1瘀斑；左下腹8cm*3cm瘀斑；右上腹5cm*1cm瘀斑，右腰部直径2cm瘀斑……”

“好！初步诊断：1、新冠轻症，左腰大肌、髂肌血肿、凝血功能障碍；2、失血性休克；3、二尖瓣置换术后（机械瓣）；4、高血压病3级（极高危）；5、心房颤动。”

“队长，如何处理？现在还是没有同事空下来。”

“等我一下。”

刘汉东一边说着，早已在电脑上开起了医嘱。

“氯化钙持续静脉泵入；

右股静脉双腔血滤管置管术后护理常规；

心电监测。”

“……”

开完医嘱，刘汉东便见到护士已经快速执行了。

“还是要召集大家会诊一下。”

“好的队长，很多主任已经空下来了，我来招呼一下大家。”

……

重症医生办公室，全国各地驰援江城金塔医院的专家齐坐一堂。

1、患者洪翠花，女，68岁，因“新冠轻症，劳力后左腰痛5天，加重1天”入院。

2、患者因农务负重，5天前左侧腰部疼痛，不伴下肢放射性麻木，不伴血尿、尿频、尿痛，未进行治疗，3天前至江城市江夏区医院，查CT示：左侧腰大肌、腰方肌及髂肌明显肿胀，周围脂肪间隙模糊，L3/S1椎间盘膨出，L5/S1椎间盘变性。具体治疗不详。今日腰部疼痛加剧，难以忍受，遂至我院急诊。

3、患者伴有恶心呕吐，无发热寒战，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，二便可，饮食不佳，睡眠较差。

4、至我院急诊，查体脉搏98次/分，血压85/52mmHg，神志清醒，左腰部肿胀，腹部多处瘀斑，血细胞分析:白细胞计数28.71*10^9/L,红细胞计数2.75*10^12/L,血红蛋白87g/L,中性粒细胞比率89.3%,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间82.7秒,国际标准化比值7.89,活化部分凝血活酶时间58.7秒，予凝血酶原复合物800iu、冷沉淀10iu静滴，双氯芬酸镇痛，胰岛素降糖等治疗，腹部增强CT检查示左侧腰大肌、髂肌肿胀，我科医生会诊后，考虑“1、左腰大肌、髂肌血肿凝血功能障碍2、失血性休克3、二尖瓣置换术后（机械瓣）4、高血压病3级（极高危）5、心房颤动”，患者病情危重，转入我科治疗。

5、其他补充内容：病程中患者无意识障碍，大小便正常，近期体重无明显下降

6、既往史：患者因二尖瓣关闭不全于2005年在江城医院行二尖瓣置换术（机械瓣），术后服用国产华法林1粒/日，术后5~6年改用进口华法林1粒/日，三年前改为服用华法林1+1/3粒/日，两年前改为服用华法林1+1/4粒/日，术后患者定期（3个月至半年）至江城市江夏区医院监测凝血功能，今年初自觉有牙龈出血，至江城市江夏区医院就诊，未调整华法林用量。患者既往有高血压病史10年，平日服用赖诺普利1粒/日、氢氯噻嗪1粒/日，血压控制在160/90mmHg水平。

7、体格检查：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/45mmHg，神清，发育超常，体形肥胖，被动体位，平车推入病房，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射正常，无眼球震颤，颈静脉无充盈，心律不齐，心前区听诊未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部无压痛反跳痛，无肌紧张，左侧腰部疼痛，腹部有多处瘀斑，最大一处为左下腹8cm*3cm，四肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

8、辅助检查：新型冠状病毒筛查（本院，）：未检出。血细胞分析（本院，）:白细胞计数28.71*10^9/L,红细胞计数2.75*10^12/L,血红蛋白87g/L,中性粒细胞比率89.3%。急诊纤溶功能检查（本院，）:凝血酶原时间82.7秒,国际标准化比值7.89,活化部分凝血活酶时间58.7秒。CT（江城市江夏区医院，）：左侧腰大肌、腰方肌及髂肌明显肿胀，周围脂肪间隙模糊，L3/S1椎间盘膨出，L5/S1椎间盘变性。腹盆部CT平扫+增强+血管CTA（本院，）：1、左下腹盆腔软组织灶；左侧肾周及左下腹脂肪间隙渗出；左侧腰大肌、髂肌肿胀；左侧肾前筋膜及腹膜增厚，考虑感染可能2、脂肪肝；肝小囊肿；3、腹主动脉CTA示主动脉粥样硬化……”

重症专家们各抒己见。

最终得出初步诊断。

“1、新冠轻症，左腰大肌、髂肌血肿；2、失血性休克；3、二尖瓣置换术后（机械瓣）；4、高血压病3级（极高危）；5、心房颤动……”

“哇哦，刘队真是牛，一条也不差，我刚才有录音。”

重症突击队队员惊叹地说道。

各路专家只是朝这发出声音的方位微微斜睨了一眼，倒是并没有受其干扰，继续分析病情。

“诊断依据，诊断依据是什么？”

人群中立即有人发出了质疑的声音。

刘汉东见大家都不愿意说话，他淡淡地笑道。

“诊断依据如下：1、左腰大肌、髂肌血肿凝血功能障碍：患者有劳累诱因，左腰部疼痛，腹部有多处瘀斑，其中最大为左下腹8cm*3cm，3天前江城市江夏区查CT示左侧腰大肌、腰方肌及髂肌明显肿胀，周围脂肪间隙模糊。患者两年前改为服用华法林1+1/4粒/日，定期（3个月至半年）至江城市江夏区医院监测凝血功能，今年初自觉有牙龈出血，至江城市江夏区医院就诊，未调整华法林用量。2、失血性休克：患者神志清醒，口干，无花斑，心率103次/分，血压120/45mmHg（较基础血压低40mmHg），乳酸5.0mmol/L,血红蛋白62g/L。

3、二尖瓣置换术后（机械瓣）：患者于2005年行二尖瓣置换术，术后患者定期（3个月至半年）至江城市江夏区医院监测凝血功能，调整华法林用量。4、高血压病3级（极高危）：患者既往有高血压病史10年，平日服用赖诺普利1粒/日、氢氯噻嗪1粒/日，血压控制在160/90水平。5、心房颤动：患者心电图示心房颤动，查体心率不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌。”

还没等他其他重症专家提出不同意见。

刘汉东继续讲着自己看来的鉴别诊断。

“对于这个患者，鉴别诊断可以考虑如下方面：1、腰肌劳损：长期劳作后引起腰痛，劳累后腰痛明显加重，休息后可缓解，腰痛反复发作，一般不伴下肢放射性疼痛。该患者腰痛在休息后未缓解，且进行性加重，且江城市江夏区医院CT示左侧腰大肌、腰方肌及髂肌明显肿胀，周围脂肪间隙模糊，不予考虑腰肌劳损：2、腰椎间盘突出：主要症状为腰背部痛，伴有下肢放射性的麻木、疼痛，CT和MRI对诊断有着重要意义。本患者无脊柱及背部疼痛，无下肢放射性的麻木、疼痛，暂不考虑此病。”

“后生可畏！真是后生可畏！”

一个耄耋老者的重症专家不禁连连发出惊叹的溢美之词。

“病情评估：本病为华法林使用过量引起的凝血功能异常，在劳累后，引起左侧腰肌血肿，可能有难以控制的动脉出血，病情危重，需要加强监测凝血功能、血红蛋白，补充凝血因子及红细胞悬浮液。”刘汉东接着又分析道，又是引起了阵阵惊愕。

很多人都感觉不可思议，这么年轻，竟然判断地如此精准。

有不服气的重症同行，都开始默不作声。

即便是刘汉东诊断出了绝大部分问题，接下来的诊疗计划依然是病患恢复健康的重中之重。

耄耋老者似乎也想要考一考刘汉的一样，一直也没有继续表态。

见状，刘汉东稍稍顿了顿笑道：“诊疗计划，还是诸位前辈来拿吧。”

“不不不，既然刘队长已经提出了自己的诊断意见，不妨继续将诊疗计划完善一下。”

“好吧，恭敬不如从命，目前我考虑的诊疗计划如下：1、左腰大肌、髂肌血肿凝血功能障碍：输入红细胞悬浮液纠正贫血，输血浆补充凝血因子、维生素K1改善凝血功能，加强监测凝血功能、血红蛋白，必要时介入下止血，注意左腰部血肿范围是否扩大2、失血性休克：补液扩容补充血容量，输入红细胞悬浮液和血浆补充胶体，必要时使用血管活性药物维持基本灌注，注意神志、血压、末梢循环、尿量变化。3、急诊已行增强CT检查，予水化、碱化尿液，避免肾功能损害。4、二尖瓣置换术后（机械瓣）：患者华法林服用过量，暂未予抗凝，注意凝血功能变化，请咱们重症团队内的心内科专家会诊，提供抗凝方案。”

刘汉东说完，重症医生办公室内响起了一阵阵掌声。

心内科专家并没有出现，而患者此刻出现了紧急情况。

刘汉东带着突击队医生继续处理，并不断地下达医嘱。

“患者需要做一下B超引导下右侧颈内静脉导管置入术！”

患者病情危重，为开放静脉通道补液及监测患者血流动力学变化，指导并优化液体治疗，征得家属同意后床边行经右颈内静脉置管术，患者仰卧位，头偏向左侧，常规穿无菌手术衣，带无菌手套，消毒手术野铺无菌巾，B超检查见股静脉及股动脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，以胸锁乳头肌胸骨头锁骨头夹角顶点附近B超定位点为穿刺点，局部麻醉后，在B超引导下，穿刺抽得暗红色静脉血，置入导引钢丝，扩张自扩张后置入三腔深静脉导管一根，置管深度12cm，局部缝扎固定，外敷无菌手术敷贴，术中顺利，出血少，术中术后未有明显异常。接压力换能器测CVP17mmHg。

“非常好！操作顺利。”

“注意下一下术后事项，注意穿刺点渗血情况。”

一直忙活到了下午时分，病人的情况稍有稳定，刘汉东也深深地吁了一口气。

还没等他坐定，突击队医生立即过来。

“汉东博士，病人口干，怎么处理……”

16:00时患者神志清醒，口干，四肢无花斑，心率103次/分，血压120/45mmHg（较基础血压低40mmHg），乳酸5.0mmol/L,血红蛋白62g/L。

刘汉东亲自去察看了一番病情。

接着下了一番医嘱。

补液扩容补充血容量。

输入红细胞悬浮液5u纠正贫血。

输入血浆800ml补充凝血因子。

三点到位的紧急抢救，患者口干好转，末梢暖，尿量每小时150ml，乳酸下降至3.5mmol/L。

“刘队，病人情况恢复了。”

“继续严密观察患者神志、血压、末梢循环、尿量、乳酸等变化。”

“好！”

“……”

度过了一个相对平缓的晚间。

第二天刘国辉教授来查房。

刘汉东被重症突击队队员各种赞赏有加，即便他谦逊地回应，李国辉教授特别指出患者今日入院第二天，APACHEII评分18分，预计死亡率40%，要引起大家的足够重视。

听到这个结果，大家一片哗然，很多人连大气都不敢出一下。

刘国辉教授紧接着提出了目前主要的问题：

1、左腰大肌、髂肌血肿、凝血功能障碍：目前患者神志清楚，布托啡诺静脉泵入镇痛，心电监护提示：心率90次/分，血压130/62mmhg，全身多处可见淤瘢，左侧腰背部疼痛无加重，晨复查血红蛋白:85g/L↓；纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.9秒;国际标准化比值:1.11；纤维蛋白原:1.81g/L↓;活化部分凝血活酶时间:25.0秒。2、失血性休克：患者半卧位，高流量吸氧（FiO230%，Flow40L/min）。查体：神志清，能正确交流，两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，四肢温暖无花斑，双下肢不肿。无血管活性药物维持下，血压波动在125-145/60-70mmHg，尿量75-600ml/h，昨日总尿量2650ml，总平衡+2144ml。CVP18mmHg,今晨查Lac:3.3mmol/L、GAP0.8mmHg、SCVO283.3%。3、房颤、二尖瓣置换术后（机械瓣）：心电图提示快速房颤，目前停用华法林。

4、AKI3级：患者入院时急诊生化全套^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质：尿素:20.7mmol/L↑；肌酐:273umol/L↑；尿酸:501umol/L↑。

接着，刘国辉教授提出了最新的诊疗指示：1、左腰大肌、髂肌血肿、凝血功能障碍：继续复查Hb水平以及凝血功能，必要时随时成分输血，防治失血性休克；如有活动性出血可能，及时联系介入科会诊，予以介入止血；2、失血性休克：注意心率、血压等生命体征变化，注意皮肤、尿量、以及乳酸等灌注指标变化，注意维持有效循环血量；3、房颤、二尖瓣置换术后（机械瓣）：患者长期房颤病史，今日复查床边心脏超声，明确各腔室以及瓣膜运动情况，请心胸外科会诊，协助调整抗凝方案，积极避免机械瓣膜出现并发症；4.AKI3级：患者未提供既往肾脏病史，但有发生心肾综合征的器质性基础，不能排除慢性肾脏受累。可行超声明确肾脏大小、以及有无慢性病变改变。现尿量可维持>50ml/h,复查尿素:17.1mmol/L↑；肌酐:118umol/L↑；较前有所下降。但患者此次有失血性休克，存在急性肾损伤因素，密切关注尿量、血肌酐变化，尽量避免肾损因素以及药物使用，与家属充分沟通，必要时有可能需要肾脏替代治疗。

……

刘国辉教授离开了金塔医院继续下一家医院巡查。

所有人都被刘国辉查房中提出的“预计死亡率40%”吓得提心吊胆。

事实上，他的预测非常精准。

下午14:30，在医生办公室整理诊疗思路的刘汉东，忽然见到重症突击队队员冲了进来。

“不好了，刘博士刘队长，患者14:30时指脉氧较前有所下降，最低至90%，呼吸频率25次/分，心率110次/分，现在怎么办？”

“叫我汉东就好，咱们现在过去看看。”刘汉东微微的蹙眉表情全被被遮挡在了防护面罩内。

即便是没人看到，也丝毫无法掩盖他一丝丝紧张的心情。毕竟导师刘国辉不止一次地提醒病人的危重程度，换成谁若说不紧张是完全不可能的事儿。

刘汉东拿出了听诊器，开始查体。

双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音。

随即给予患者翻身拍背，并予以吸痰。

经口腔吸出少量黄白粘痰。

经过了一番处理后，患者指脉氧上升至98%，呼吸频率下降至22次/分。

抢救成功。

重症突击队员见到病人的状况，顿时如释重负地叹道：“刘队果真是大牛啊！”

“大牛算不上，那是我导师刘国辉教授，他才是真大牛。”

“那是，那是呢。看来刘国辉教授的提醒不是空穴来风，这个病人很快就出现问题了。”

“注意加强气道管理，嘱患者自主咳痰，动态监测氧合指标。

“好！队长请放心，我继续观察。”

……

患者今日入院第三天。

刘国辉教授查房。

又提出了存在的问题：

1、左腰大肌、髂肌血肿、凝血功能障碍：目前患者神志清楚，布托啡诺静脉泵入镇痛，心电监护提示：心率110次/分，血压150/68mmhg，全身多处可见淤瘢，左侧腰背部疼痛无加重，晨复查血红蛋白:90g/L↓；纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.5秒;国际标准化比值:1.08;纤维蛋白原:2.15g/L;活化部分凝血活酶时间:23.5秒;凝血酶时间:15.7秒。

2、失血性休克：患者半卧位，高流量吸氧（FiO230%，Flow40L/min）。查体：神志清，能正确交流，两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，四肢温暖无花斑，双下肢不肿。无血管活性药物维持下，血压波动在145-170/60-70mmHg，尿量50-500ml/h，昨日总尿量2310ml，总平衡+12ml。CVP18mmHg,今晨查Lac:2.4mmol/L、GAP0.8mmHg、SCVO283.3%。

3、房颤、二尖瓣置换术后（机械瓣）：心电图提示快速房颤，目前停用华法林。

4、AKI3级：患者入院时急诊生化全套^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质：尿素:20.7mmol/L↑;肌酐:273umol/L↑;尿酸:501umol/L↑;今日复测[组套]生化全套[组套]生化全套^电解质：球蛋白:21.1g/L;尿素:14.7mmol/L↑;肌酐:81umol/L;尿酸:338umol/L。

刘国辉教授查房后指示：1、左腰大肌、髂肌血肿、凝血功能障碍：目前患者经过对症处理，凝血功能完全正常，继续动态观察Hb水平变化。由于凝血功能完全正常，今日暂停用VitK1,动态观察凝血功能变化。2、失血性休克：目前患者血色素9g/L,无血管活性药物下，无创血压偏高，休克已纠正。注意血压水平，避免后负荷过高，必要时可静脉使用扩血管药物减轻后负荷水平。3、房颤、二尖瓣置换术后（机械瓣）：患者长期房颤病史，二尖瓣金属瓣膜换瓣术后，需长期抗凝，现凝血功能完全正常，请心外科会诊建议继续予以华法林抗凝，注意INR监测。已向家属告知，使用华法林抗凝的必要性，并伴有出血风险，家属表示理解并接受，并签署沟通文件。4.AKI3级：床边超声提示双肾脏大小正常，皮髓分界清晰，血流3级，仍考虑急性肾损伤，现尿量可维持>50ml/h,复查肌酐:81umol/L↑，较前下降，避免肾损因素以及药物使用。

……

重症医护的紧张并无衰减。

中午时分，重症突击队队员又去找刘汉东颤音汇报着。

“汉东，不，刘队，患者13:10时出现烦躁，指脉氧较前有所下降，最低至92%，呼吸频率28次/分，心率110次/分，Bp160/90mmHg，急需抢救。”

刘汉东火速赶到病床前，查体：双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音。

给予患者翻身拍背，加强体位引流，后予以吸痰，经口腔吸出黄白粘痰。

经处理患者指脉氧上升至98%，呼吸频率下降至22次/分。

后患者未再烦躁，抢救成功。

“注意加强气道管理，嘱患者自主咳痰，注意意识变化。”

“好的！好嘞！”

“继续维持现状，基本上可以出院了。”

“好嘞！好嘞！”

……

离开了患者病床。

刘汉东路过了护士站，下意识地看了一眼此前下的医嘱。

……

大抢救；

吸痰必要时；

指脉氧监测；

病危；

保护性约束prn；

ICU护理常规；

口腔护理；

氧气吸入；

观察神志、瞳孔；

连续性血液净化（机器法）；

右股静脉双腔血滤管置管处换药prn；

枸橼酸体外抗凝；

灭菌注射用水[500ml*1瓶/瓶]；

加压给氧加收；

持续高流量吸氧；

瑞芬太尼持续静脉泵入；

维生素K1注射液[10.000mg*10支/盒]；

0.9%氯化钠注射液100ml百特[100ml×1袋]；

盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

禁食；

诺扬持续静脉泵入；

胰岛素持续静脉泵入；

右侧桡动脉置管术后护理常规；

右侧桡动脉置管处换药prn；

持续有创动脉血压监测；

颈内静脉置管术后常规护理；

0.9%氯化钠注射液500ml百特[500ml×1袋]；

右颈内静脉置管处换药prn；

持续中心静脉压监测（CVP）；

重症监护；

低脂低盐低磷优质蛋白饮食；

乌拉地尔持续静脉泵入；

……

整个医嘱过程紧凑而无失误，也算是精进了很多了。

紧接着回到医生办公室开始整理出院前病程记录。

患者今日入院第四天，目前主要存在以下问题：

1、左腰大肌、髂肌血肿、凝血功能障碍：目前患者神志清楚，心电监护提示：心率110次/分，血压150/68mmhg，晨复查血红蛋白:90g/L↓；纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.6秒;国际标准化比值:1.08;纤维蛋白原:2.45g/L;活化部分凝血活酶时间:22.6秒;凝血酶时间:14.3秒。

2、失血性休克：患者半卧位，高流量吸氧（FiO230%，Flow40L/min）。查体：神志清，能正确交流，两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，四肢温暖无花斑，双下肢不肿。无血管活性药物维持下，血压波动在145-170/60-70mmHg，尿量30-400ml/h，昨日总尿量1790ml，总平衡-42ml。CVP18mmHg,今晨查Lac:1.4mmol/L、GAP5.7mmHg、SCVO280%。

3、房颤、二尖瓣置换术后（机械瓣）：心电图提示快速房颤，现凝血功能正常，昨晚已给华法林3mg口服。

4、AKI3级：患者现尿量30-400ml/h,复测肌酐:81umol/L。

刘国辉教授查房后指示：目前患者诊断1、左腰大肌、髂肌血肿、凝血功能障碍2、失血性休克3、二尖瓣置换术后（机械瓣）4、高血压病3级（极高危）5、心房颤动。经过治疗后，现凝血常规已恢复正常，Hb水平稳定于89-90g/L，失血性休克已纠正，血肌酐水平稳步下降，一般情况较前改善明显。今日患者家属要求转外院专科继续治疗，予以办理出院。嘱其注意凝血功能与Hb水平动态监测，根据INR水平遵医嘱调整华法林用量。向患者家属告知转运途中有可能出现病情变化，并签署医疗文件。

……