“周锦芳，女，52岁。”

“新冠轻症，突发胸背部疼痛6小时。”

“患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部；伴有胸闷；无恶心呕吐，无头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。”

“5小时前至江城市人民医院就诊……”

“查体心率66次/分；血压：127/60mmHg（左）；128/72mmHg（右）；心电图提示II、III、avF，V2-V6导联ST段压低；心梗定量：CK-MB

既往史：平素健康状况一般。患者7年前于当地医院诊断为“高血压病”平时服用“复方卡托普利2片bid”；“非洛地平5mgbid”；“阿托伐他汀20mgqd”血压控制在130-140/90mmHg；2014年患者因“脑梗塞”于当地医院治疗，现可生活自理。”

“实验室及器械检查结果。”

“江城市人民医院：血常规：WBC11.26*109/l；NEU72.6%；HB135g/l；心电图：II、III、avF，V2-V6导联ST段压低；心梗定量：CK-MB

我院急诊血常规：WBC16.86*109/l；NEU85.4%；HB129g/l；生化：Cr57umol/l；BUN10.6mmol/l；K3.27mmol/l;血气：PH7.403pHgpO2116.1mmHglaol/l；心梗：l;Myo114ng/ml;CK-MB

……

重症医生办公室。

关于病人状况的讨论热议了起来。

“请刘汉东重症突击队汇报一下病情。”

“首次病程记录。”

“病例特点……”

1、患者女性，52岁，因“新冠轻症，突发胸背部疼痛6小时”入院。

2、患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部。

3、伴有胸闷；就诊期间出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物；解黑色稀便两次，具体量不详；无头晕黑朦，无发热寒战，无咳嗽咳痰。

4、患者5小时前至江城市人民医院就诊，查体心率66次/分；血压：127/60mmHg（左）；128/72mmHg（右）；自主呼吸下SpaO2100%；心电图提示II、III、avF，V2-V6导联ST段压低；心梗定量：CK-MB

5、其他补充内容：起病以来，患者精神萎靡，食欲差；解黑色稀便两次，小便正常，体重无明显变化。

6、既往史：患者于2013年底诊断为“高血压病”平时服用“复方卡托普利2片bid”；“非洛地平5mgbid”；“阿托伐他汀20mgqd”血压控制在130-140/90mmHg；2014年患者因“脑梗塞”于当地医院治疗，现可生活自理。

7、体格检查：T：36.1℃;P52次/分;RR22次/分;BP120/55mmHg.神志萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率52次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

8、辅助检查：江城市人民医院：血常规：WBC11.26*109/l；NEU72.6%；HB135g/l；心电图：II、III、avF，V2-V6导联ST段压低；心梗定量：CK-MB

我院急诊血常规：WBC16.86*109/l；NEU85.4%；HB129g/l；生化：Cr57umol/l；BUN10.6mmol/l；K3.27mmol/l;血气：PH7.403pHgpO2116.1mmHglaol/l；心梗：l;Myo114ng/ml;CK-MB

初步诊断：1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）；2.高血压病III（极高危）；3.脑梗死后遗症期。

诊断依据：1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）；（1）患者女，52岁，因“腰背部疼痛6小时”入院。患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部（2）专科查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，上腹部轻压痛。（3）辅助检查：主动脉CTA提示主动脉夹层（stanfordA型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。2.高血压病3级（极高危）：患者7年前于当地医院诊断为“高血压病”平时服用“复方卡托普利2片bid”；“非洛地平5mgbid”；“阿托伐他汀20mgqd”血压控制在130-140/90mmHg；3.脑梗死后遗症：2014年患者因“脑梗塞”于当地医院治疗，现可生活自理。

鉴别诊断：1.不稳定性心绞痛：其性质、部位与主动脉夹层相似，但每次发作时间少于15分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激动而诱发。临床上多无心力衰竭及休克，无心肌坏死表现如发热、白细胞计数增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变过程。2.肺动脉栓塞:可引起胸痛、咳血、呼吸困难、休克等表现。但有右心负荷急剧增加表现，如紫绀、肺动脉区第2音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏、Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。与AMI心电图的演变迥然不同，可资鉴别。3.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、胁、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗塞图形，可资鉴别。

病情评估：危重。

诊疗计划：1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）：予心电监护，监测患者心率，四肢血压；吗啡镇痛，丙泊酚镇静；严格控制患者心率、血压；避免患者情绪激动和剧烈活动；及时复测心电图及心梗定量；患者夹层累及腹腔干、肾动脉及肠系膜动脉；注意监测患者尿量、腹痛腹泻症状以及肌酐变化情况；予请胸心外科会诊考虑行急诊手术治疗原发病；积极完善术前准备。2.患者目前病情危重，随时可能出现主动脉夹层破裂，心源性猝死可能，予告知家属，表示理解、配合治疗；3.医疗文书由其丈夫代签，门诊病历带入病房。

……

患者入于22:05入科，患者诉胸背部剧痛，烦躁；查体P52次/分;RR22次/分;BP120/55mmHg.神志萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，心率52次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻痛，无反跳痛。考虑患者为动脉夹层原发病所致疼痛，予吗啡2mg/h持续静脉泵入镇痛；丙泊酚10mg/h持续静脉泵入镇静，避免情绪激动或剧烈活动，处理后患者疼痛减轻，呈镇痛镇静状，可唤醒，有遵嘱动作。抢救成功。

注意事项:密切监测患者生命体征，做好镇痛镇静，避免烦躁。

患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超引导下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，B超引导下试穿针与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，B超引导下深静脉穿刺针沿原试穿途径与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为13mmHg。

结果：顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。

……

08:04，刘国辉教授查房。

患者入科第二天，目前病情危重，存在以下问题。

1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）：患者现吗啡2mg/，丙泊酚10mg/h镇痛镇静下，患者诉胸背部疼痛较前好转；查体：神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心率55次/分，未闻及明显杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常；CTA提示主动脉夹层（stanfordA型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。心电图：II、III、avF，V2-V6导联ST段压低。心梗定量四项ICU：肌酸激酶MB同工酶:4.5ng/mL;肌红蛋白:264ng/mL↑;肌钙蛋白I:0.042ng/mL↑;目前心电监护，监测患者心率，四肢血压；吗啡镇痛，丙泊酚镇静；严格控制患者心率、血压；避免患者情绪激动和剧烈活动；及时复测心电图及心梗定量；完善术前检查，拟外科手术治疗。

2.高血压病III（极高危）患者入科后血压80-100/40-60mmHg，CVP14,lac3.4mmol/L。

刘国辉教授查看病人后分析指示：患者因“腰背部疼痛6小时”入院。患者6小时前无明显诱因突发胸背部疼痛，疼痛剧烈，呈针刺样；持续不缓解，可放射至颈部,专科查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，上腹部轻压痛。辅助检查：主动脉CTA提示主动脉夹层（stanfordA型），肠系膜上动脉夹层累及伴假腔血栓形成，管腔狭窄；左肾动脉起始部位受压狭窄；腹腔干及肠系膜下动脉假腔供血。目前诊断：1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）2.高血压病3级（很高危）3.脑梗死后遗症，诊断明确；治疗上：1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）：继吗啡镇痛，丙泊酚镇静；严格控制患者心率、血压；避免患者情绪激动和剧烈活动；及时复测心电图及心梗定量；患者夹层累及腹腔干、肾动脉及肠系膜动脉；注意监测患者尿量、腹痛腹泻症状以及肌酐变化情况；积极完善术前准备。2.患者目前病情危重，随时可能出现主动脉夹层破裂，心源性猝死可能，再次告知家属病情危重，预后不佳；3.术后相关及并发症预防：密切关注术后生命体征，维持呼吸循环稳定，保证灌注，关注引流管位置及引流液颜色、流量变化，动态监测血气、血常规等。

……

“术后首次病程。”。

“大家继续研读一下。”

“……”

患者女性，52岁，因“新冠轻症，突发胸背部疼痛6小时”入院。经术前准备，于今日上午在全麻下行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术。术中见：心包腔内无明显积血，升主动脉扩张，直径约5.0cm，主动脉内膜破口位于升主动脉近端，长约2.0cm。近心端内膜撕裂至无冠窦及右冠窦，左、右冠无明显移位，主动脉窦部直径约4.0cm左右，主动脉瓣轻度反流，主动脉远端内膜撕裂直至降主动脉，头臂干、左颈总动脉以及左锁骨下动脉未见明显夹层累及，决定行升主动脉置换+全弓置管+象鼻支架置入手术。手术方法：全麻后取上述体位，置动静脉插管和导尿管，切口皮肤消毒铺巾；先行右股动脉切口，显露股动脉，右侧锁骨下切开约3.0cm，游离显露右侧腋动脉，。依次切开胸壁各层，电锯纵劈胸骨，骨腊止血。撑开切口，充分游离无名静脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，分别套带。肝素化后插股动脉及右侧腋动脉供血管，妥善固定，悬吊心包，显露心脏，右心耳缝荷包线，插右房二级腔静脉引流管，和体外循环机管道相连接，建立CPB。并列循环降温，升主动脉套带，置右上肺静脉左房引流管。先行降温至32度阻断升主动脉，切开升主动脉前壁，经左、右冠状动脉开口灌注HTK液1200ml，500ml，心停后心表置冰水降温，窦管交界上方横断升主动脉，清除假腔内血栓，取人工血管片及涤纶片，内夹升主动脉壁，4-0prolene线水平褥式缝合两次，三明治法重建升主动脉近端。继续降温，至鼻咽温24度，暂停循环，逐个阻断头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，开放升主动脉阻断钳，经右侧腋动脉行选择性脑灌注，6ml/kg.m剪开主动脉弓部，至左锁骨下动脉开口处，修剪分离内膜片，暴露降主动脉，向内置入26mm人工象鼻支架血管，释放后自膨开，取26mm四分叉人工血管，远端与象鼻支架血管及自身血管壁行4-0prolene线连续缝合。恢复下半身循环。升主动脉与四分支人工血管，4-0prolene线连续端端缝合，心包条加固，心脏排气后，恢复冠脉血供，除颤一次后，心脏自动复跳。取一分支血管，5-0prolene线与左颈总动脉连续缝合，恢复左颈总动脉灌注，复温。同法依次用另两血管分支与左侧锁骨下动脉及头臂干动脉缝合，逐渐恢复全流量，后并列CPB，继续复温，体温等指标达标后平衡血容量，顺利脱离CPB，回输机血后鱼精蛋白1.25：1中和肝素，撤除CPB管道。5－0Prolene行右侧腋动脉及右股动脉的缝合，排气后开放供血。后患者循环维持困难，取左侧大隐静脉约15cm行右冠搭桥术，近端吻合口位于头臂干人工血管上，开放供血后血压仍维持困难，向家属交代病情后行经右侧股动静脉EO运转约1小时后突发上肢血压降低，室颤，考虑经右侧股动脉假腔关注，持续心脏按压下转换右侧股动脉插管至右侧腋动脉，精细止血，止血困难，多处吻合口渗漏，予以输入血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等止血制剂，出血渐止。置放右胸腔和心包、纵隔引流管各1根，关胸术毕。术程顺利，术中麻醉基本平稳，血流动力学平稳，主动脉阻断时间127分钟，体外循环时间275分钟。停循环时间39分钟。术毕患者带气管插管，平车送返ICU监护治疗。请维持内环境稳定，保持心包、纵隔及右侧胸腔引流管固定通畅，关注引流量。

……

02：18；患者血气示：血钾：2.69mmol/L，血镁：0.58mmol/L，患者升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术术后，钾镁水平过低，恶性心律失常风险极高，立即予氯化钾20ml+硫酸镁20ml静滴1h，03:30复查血气示：血钾：2.69mmol/L，血镁：0.58mmol/L，继续氯化钾20ml+硫酸镁20ml静滴1h，04:18复查血气：钾离子:3.49mmol/L↓;镁离子:1.32mmol/L↑;患者钾镁水平较前上升，抢救成功，继续于补钾治疗，监测电解质情况。

注意事项:维持水电解质平衡。

……

1:33患者术中网报危急值：急诊血常规：血红蛋白:44g/L↓;血小板计数:18×10^9/L↓;术中已予申请血制品对症处理，继续监测血色素变化及局部伤口渗血情况，及时对症处理。

……

4:26接检验科危急值血小板13×10^9/L,目前血小板输注中，继续联系血库申请血小板，密切观察穿刺计伤口区域渗血情况。

……

12:56，刘国辉教授查房。

患者入科第3天，病情仍危重，目前主要问题。

1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术后：患者深昏迷，E1VTM1，监测BIS值39-41；查体双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，起搏心率100-105次/分，未闻及明显杂音，患者昨日已行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术，现胸部手术切口敷料干燥在位，无渗血渗液，心包纵膈引流管通畅在位，昨日共引流410ml血性液体，左侧胸腔引流管共引流淡血性液体50ml。心梗定量：肌钙蛋白I:>25ng/mL↑;N端-前脑钠钛测定:2680pg/mL↑;肌红蛋白:>900ng/mL↑;肌酸激酶MB同工酶:285ng/mL↑。感染指标：降钙素原:18.53ng/mL;白细胞计数:6.44×10^9/L;中性粒细胞比率:87.64%↑。目前以美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。

2.心源性休克：患者右上肢肢端冷，无花斑，桡动脉搏动减弱，左上肢及双下肢肢端稍冷，无花斑，现ECMO辅助循环，转速3950次/分，血流速3L/min，气流速2L/min，肾上腺素0.3ug/kg/min，多巴酚丁胺10ug/kg/min持续泵入下血压90-120/70-90mmHg，CVP12mmHg，间断速尿干预下尿量50-300ml/h，昨日平衡+151ml，lac8.6mmol/L，scvO2:59.1%，GAP10.4mmHg。

3.心源性肺水肿I型呼吸衰竭：患者深昏迷，无胸闷主诉，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS，FiO2:40%，VT480ml，PEEP8mmHg，PS10mmHg，监测经皮指脉氧97-100%，听诊双肺呼吸音粗，散在湿啰音，今晨血气：血气分析组套ICU：pH:7.435;pHg↑;氧分压（测定）:60.5mmHg↓;氧饱和度（测量）:90.3;碳酸氢根浓度:31.1mmol/L↑;氧合指数:120.9mmHg。

相关并发症：患者右上肢肢端冷，无花斑，桡动脉搏动减弱。腋动脉穿刺处渗血明显，今晨血红蛋白:78g/L↓;血小板计数:65×10^9/L↓。

主治医师查看病人后分析指示：患者现病情危重，针对目前主要问题：1.胸腹主动脉夹层（stanfordA型）升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术后：患者夹层累及腹腔干、肾动脉及肠系膜动脉，近心端内膜撕裂至无冠窦及右冠窦，冠脉血供受累，昨日已行升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻置入+冠脉搭桥术，术后循环仍难以维持，遂以ECMO辅助循环，今日再次评估调整心脏前后负荷及心肌收缩力，在保证组织灌注基础上维持最低前后负荷。关注心包纵膈及胸腔引流管位置及引流液颜色、流量变化，动态监测血气、血常规等。患者全身多处留置导管，术中反复开胸，感染风险极高，pg/mL，予以美罗培南联合万古霉素预防性抗感染，注意留取病原学检查。2.心源性休克：继续予以肾上腺素、多巴酚丁胺强心，必要时可加用左西孟旦，患者主动脉夹层累及冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉，注意评估心肌收缩力、尿量、肠道功能等情况，注意器官保护，维持组织灌注，必要时床边行CRRT调整前负荷。3.心源性肺水肿I型呼吸衰竭：继续呼吸机辅助呼吸，灌注允许下尝试负平衡。相关并发症：暂停低分子肝素，腋动脉穿刺处局部加压包扎，沙袋覆盖，输血补充血容量，监测血色素变化。5.患者目前病情危重，随时可能出现心源性猝死，再次告知家属病情危重，预后不佳。

……

患者心脏前负荷过重，且肾功能恶化，对速尿不敏感，为行CRRT治疗，故于床边行左股静脉置入双腔血滤管术。患者取平卧位，B超检查见左股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。术中术后生命体征较前相比无明显的变化。置管结束予床边CRRT治疗，模式CVVH，治疗参数：血流速180ml/min，前稀释1000ml/h，后稀释500ml/h，抗凝枸橼酸180ml/h，10%氯化钙15ml/h，同时置换液配方：生理盐水2750ml+注射用水1000ml+10%GS10ml+5%碳酸氢钠150ml+10%氯化钾12ml+25%硫酸镁8ml，平衡-100ml/h。

结果：顺利。

术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。

……

患者今晨口鼻腔等多处渗血，右腋动脉ECMO导管处渗血多量约100ml，当时血细胞分析：血红蛋白:78g/L↓;血小板计数:65×10^9/L↓;纤溶功能：凝血酶原时间:13.1秒;活化部分凝血活酶时间:36.8秒;抗凝血酶活性:75%↓;凝血酶原活动度:82%;D-二聚体:961ug/L↑;纤维蛋白原:2.55g/L。行床边换药，并局部加压。联系胸外科无特殊处理。下午复查血细胞分析：血红蛋白:63g/L↓;血小板计数:50×10^9/L↓。纤溶功能：凝血酶原时间:14.8秒↑;活化部分凝血活酶时间:40.3秒↑;抗凝血酶活性:68%↓;凝血酶原活动度:68%↓;纤维蛋白原:1.88g/L↓。血红蛋白、血小板及纤维蛋白原均下降。排查出血部位，心包引流血性液体150ml，床边心包B超示心包积液未见进展，胸腹腔未见明显积液，胃管内未见明显咖啡色液体，右腋动脉ECMO导管处渗血约200ml。再次换药，并局部加压。暂停低分子肝素静脉泵入，补充纤维蛋白原1.0、血浆625ml补充凝血物质，并反复联系输血科申请悬浮少白细胞红细胞。注意事项:密切监测出渗血，复查血常规、纤溶功能。

……

22:28接检验科危急值报告，患者血细胞分析：血红蛋白:49g/L↓;血小板计数:35×10^9/L↓，立即予申请红细胞及血小板对症处理，密切关注患者出血情况，定期复查血常规。

……

08:35患者ART72/65mmHg，心率100次/分，指脉氧测不出，立即评估容量，CVP23mmHg，下腔1.6、无变异度，左室及右室收缩差，主动脉瓣活动差，考虑心源性休克，主动脉瓣活动差引血不畅，予加大去甲肾上腺素用量至20ug/min，10:45心率98次/分，BP107/98（101）mmHg,SpO2测不出。注意事项:密切监测血压变化、关注灌注指标，适时评估心脏功能。

……