“病情复杂。”

“患者血流动力学不稳定。”

“为监测血流动力学变化，需要床边行经左股动脉置入PICCO导管术。”

“马上配合。”

患者取去枕平卧位，床边B超检查见左股动脉及股静脉伴行，选左侧腹股沟韧带下方2.0cm，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入PICCO导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压98/21mmHg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。监测血流动力学指标：HR99bpm，MAP52mmHg，CVP9mmHg，in，CI4.48L/min.m2，SV53.7ml，SVI36.6ml/m2，-5，ITBI829ml/m2，EVLW8.8ml/kg，监测氧代谢指标：PHa7.272，Hb6.6g/dl，SaO299.1%，PaO2145.9mmHg，l/dl，DO242.9ml/dl，PHv7.229，SvO285.2%，PvO261.2mmHg，l/dl，VO266.8ml/min.m2，Lac2.7mmol/l，O2ext16.2。

结果成功。术后注意事项：注意穿刺点有无渗血、防止脱管。

操作者：刘汉东。

09:30，接检验科危急值报告血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:0.48×10^9/L；已予以抗生素应用及重组人粒细胞集落刺激因子应用，继续监测血常规。

11:10，接检验科危急值报告血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:0.44×10^9/L；已予以抗生素应用及重组人粒细胞集落刺激因子应用，继续监测血常规。

……

患者入科第7天，术后第6天，刘国辉教授例行巡查，病情加重，主要问题如下：

1.胃穿孔弥漫性腹膜炎sepsis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰38.2℃，镇静、镇痛，腹部略膨隆，腹软，敷料干燥，无明显渗出，肠鸣音未闻及，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体240ml、80ml、105ml、310ml，去甲肾上腺素20-70ug/min，肾上腺素0.05-0.03ug/kg/min泵入下，BP：900/50-65mmHg，白细胞计数:白细胞计数:0.44×10^9/L；中性粒细胞比率:25.04%；降钙素原:9.01ng/mL；Laol/L；SCVO2：77.9%，gap:4.7mmhg，氧合指数:194mmHg，继续替加环素、泰能抗感染治疗。

2.AKI2级：24小时尿量2433ml，平衡3410ml，尿素:39.9mmol/L；肌酐:285umol/L；

3.粒细胞缺乏症：血细胞分析（五分类仪器检测法）：中性粒细胞计数:0.18×10^9/L；

主任医师查房示患者目前主要问题：1.胃穿孔弥漫性腹膜炎腹腔感染sepsis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者夜间病情较前加重，需大量补液及提高血管活性药物维持血压，今日行腹部增强CT检查，同时注意检查心肌酶谱，心电图动态变化，继续亚胺培南西司他丁+替加环素抗感染治疗，注意感染指标回示，监测腹内压变化，注意观察腹腔引流液性状，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2.AKI2级：夜间无尿，评估容量状态，必要时行CRRT治疗。

12:59，患者血压降至89/35mmHg，心率125次/分，脉氧97%，CVP14mmHg，快速补液试验有容量反应性，患者系感染性休克，继续予以补液，并将去甲肾上腺素由80ug/min上调至90ug/min，患者血压逐渐升至114/34mmHg，心率112次/分，脉氧96%。注意事项：关注血压、灌注指标，维持氧合。

……

镇静、镇痛，气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体：T:38.2℃，P:121次/分，R:26次/分，BP:112/54mmHg（去甲肾上腺素90ug/min，肾上腺素0.03ug/kg/min），SpO2:96%，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹膨隆，腹软，肠鸣音未闻及。肝下、脾窝、左右盆腔引流管在位，畅，引流出少量淡黄色液体。出院诊断：1.胃穿孔腹腔感染sepsis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后2.AK12级3.粒细胞缺乏症：高血压病4.3级（极高危）5.脑梗塞6.精神分裂症，患者现呼吸循环不稳，病情极其危重，家属要求放弃治疗，自动出院，告知家属出院后患者病情可能出现反复甚至加重，随时可能呼吸心跳骤停，家属表示理解，愿意承担出院后一切责任与风险，我科予以办理，患者出院后需监测患者血压、血氧变化，建议外院继续治疗。

入院诊断：1、消化道穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍5、肾功能不全；

手术名称：腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术。

出院诊断：1.新冠轻症治愈，胃穿孔腹腔感染sepsis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后2.AK12级3.粒细胞缺乏症4.高血压病3级（极高危）5.脑梗塞6.精神分裂症。

X光片号：1597942XLX；CT号1597942XLX；MRI号1597942XLX；。

入院时情况：患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，今晨患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，上腹部CT平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院，入院时查体：T37℃，P78次/分，R18次/分，BP166/68mmHg，神志清，发育正常，营养较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：江城市江夏区医院：白细胞3.28*10^9/L，中性粒细胞百分比80.5%，尿素氮13.06mmol/L肌酐206umol/L，血钾3.07mmol/L，上腹部CT平扫示：腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？腹腔脂肪密度增高，左肾萎缩。腹盆部CT平扫示：1.腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2.副脾；双肾小囊肿；3.动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。

住院经过：患者入院后急诊腹腔镜下探查腹腔，腹腔内有约300ml脓性腹水，大网膜向右上腹聚集，分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约0.5cm穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根。术中去甲肾上腺素20-26ug/min泵入，血压波动于600/30-50mmHg。因病情危重遂转ICU进一步治疗，入科后主要治疗主要存在以下问题：1.胃穿孔腹腔感染sepsis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：持续腹腔引流，引流液培养示肺炎链球菌，血培养示革兰阳性球菌，先后予以舒普深、替加环素、泰能抗感染治疗，病程中患者循环不稳，去甲肾上腺素（最高至90ug/min）及肾上腺素（最高至0.05ug/kg/min）持续静脉泵入维持血压。2.AK12级：入科时少尿，予以容量评估及充分液体复苏，尿量逐渐增多，2000-3000ml/d，肌酐:2395umol/L，1号患者休克加重，出现无尿；3.粒细胞缺乏症:入科后白细胞进行性下降，予以重组人粒细胞集落刺激因子及调整抗生素应用后无改善，白细胞计数最低至:0.41×10^9/L；中性粒细胞比率:11.1%；中性粒细胞计数:0.05×10^9/L；

出院时情况：恶化；伤口愈合：1甲。

镇静、镇痛，气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体：T:38.2℃，P:121次/分，R:26次/分，BP:112/54mmHg（去甲肾上腺素90ug/min，肾上腺素0.03ug/kg/min），SpO2:96%，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，腹膨隆，腹软，肠鸣音未闻及。肝下、脾窝、左右盆腔引流管在位，畅，引流出少量淡黄色液体。

……

“又来了新病人啊。”

“邢振天，男，18岁。”

“好年轻啊！病人还是个学生。”

“主诉：新冠轻症，误服二水合氯化钡中毒6小时。”

现病史：患者于09日20:00新冠轻症，误服二水合氯化钡溶液（浓度不详）约120ml后，即出现恶心呕吐，量不详，呕吐物为胃内容物，伴肢体轻度强直、抽搐、大汗淋漓、头晕乏力，21:00由同学及老师送至医院，途中呕吐两次，均为胃内容物。查心电图示中度ST段压低，血钾最低2.1mmol/L，予洗胃、硫酸镁灌肠导泻，中心静脉泵入及外周静滴补钾等处理，考虑患者病情危重，于09凌晨00:30转入我院急诊，急诊查血钾2.6mmol/L，予洗胃、硫代硫酸镁静推中和钡剂，氯化钾持续泵入（1.5g/h）补钾。我科会诊后拟以“急性钡剂中毒”收入科。病程中患者无胸闷气短，无心慌心悸，无肢体麻木，神志清，精神稍差，未进食，二便正常。近期体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好。

实验室及器械检查结果。血钾:3.27mmol/L；动脉血气：pHg，pO2:105.3mmHg，K+:2.6mmol/L，laol/L。

初步诊断：急性钡剂中毒。

“病例特点。”

1、18岁，男性，因“新冠轻症，误服二水合氯化钡中毒6小时”入院。

2、患者于09日20:00新冠轻症，误服二水合氯化钡溶液（浓度不详）约120ml后，即出现恶心呕吐，量不详，呕吐物为胃内容物，伴肢体轻度强直、抽搐、大汗淋漓、头晕乏力。

3、患者病程中无胸闷气短，无心慌心悸，无腹痛腹泻，无肢体麻木。

4、21:00由同学及老师送至医院，途中呕吐两次，均为胃内容物。查心电图示中度ST段压低，血钾最低2.1mmol/L，予洗胃、硫酸镁灌肠导泻，中心静脉泵入及外周静滴补钾等处理，考虑患者病情危重，于09凌晨00:30转入我院急诊，急诊查血钾2.6mmol/L，予洗胃、硫代硫酸镁静推中和钡剂，氯化钾持续泵入（1.5g/h）补钾。我科会诊后拟以“急性钡剂中毒”收入科。

5、其他补充内容：无

6、既往史：无特殊。

7、体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg，SpO2100%，神志清，精神稍差，推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。右侧颈部带入双腔深静脉导管一根，周围无红肿。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，心前区无隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力3级，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。

8、辅助检查：（22:49）血钾:3.27mmol/L。

（00:33）动脉血气：pHg，pO2:105.3mmHg，K+:2.6mmol/L，laol/L

初步诊断：急性钡剂中毒

诊断依据：患者明确存在钡剂误服病史，查体四肢肌力3级，实验室检查提示低钾，最低2.6mmol/L，KCL1.5g/h持续泵入下血钾仍偏低。

鉴别诊断：患者诊断明确，无需鉴别。

病情评估：病情危重。

诊疗计划：1.钡离子为强效肌肉毒，中毒严重者表现为进行性肌麻痹，由四肢肌肉向颈肌、舌肌、膈肌、呼吸肌进展，患者现表现为四肢肌肉麻痹，极有可能发展为呼吸肌麻痹，予硫代硫酸钠静推中和毒素，密切监测呼吸频率及血气指标，必要时予气管插管辅助呼吸。2.低钾血症：钡剂改变细胞膜通透性，导致低钾血症，密切监测血钾，1.5g/h持续泵入补钾，必要时外周静脉及口服补钾。低钾血症可诱发心律失常，予动态监测心电图变化。

“医嘱！”

“尽快抢救！”

……

重症监护；

保留尿管；

血氧饱和度监测；

心电监测；

记24小时出入量；

记每小时尿量；

右颈内静脉置管术后常规护理；

右颈内静脉置管处换药prn；

持续中心静脉压监测（CVP）；

0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

病危；

ICU护理常规；

大抢救；

吸痰必要时；

保护性约束prn；

保留右颈内静脉置管；

鼻导管吸氧；

硫代硫酸钠针[0.64g*1支]；

0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

氧气吸入；

保留胃管；

胃肠减压；

右颈内静脉置管处换药prn；

记24小时出入量；

保留尿管；

大抢救；

吸痰必要时；

保护性约束prn；

血氧饱和度监测；

心电监测；

ICU护理常规；

记每小时尿量；

重症监护；

右颈内静脉置管术后常规护理；

病危；

氯化钙持续静脉泵入；

肝素持续静脉泵入；

保留右侧股静脉置管；

右侧股静脉置管处换药prn；

肢体气压治疗；

甲钴胺注射液弥可宝[1ml:500ug×10支/盒]；

葡萄糖酸钙持续静脉泵入；

轮椅功能训练；

……

“患者系急性钡剂中毒……”

“为清除循环中的毒物，行CRRT治疗。”刘国辉对着突击队员嘱咐道。

“床边行右侧股静脉置入双腔血滤管术。”

“马上配合！”

“……”

患者取平卧位，B超检查见右股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。术中术后生命体征较前相比无明显的变化。置管结束予床边CRRT治疗，模式CVVHDF，血流速（180），前稀释（1500），后稀释（500），透析液（2000），抗凝（12），10%氯化钙（10），同时置换液配方：生理盐水（2750）+注射用水（1000）+50%GS（10）+5%碳酸氢钠（25）+10%氯化钾（14）+25%硫酸镁（6），平衡（0）ml/h。结果：操作顺利。术后注意事项：注意局部伤口有无渗血渗液，管路是否通畅。

……

患者今日入科第一天，刘国辉教授例行巡查，目前存在以下问题：

急性钡剂中毒：患者神志清楚，吸空气状态下，生命体征平稳，未见心律失常，未闻及肠鸣音，四肢肌力5-级，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。查：动脉血气：pH:7.413；pHg↓；氧分压（测定）:110.3mmHg↑；碳酸氢根浓度:22.5mmol/L；氧合指数:527.7mmHg；钾离子:3.98mmol/L；镁离子:0.84mmol/L↑；Laol/L；心梗定量四项ICU：肌钙蛋白I:

刘国辉教授查房示：针对患者中毒，给予以下治疗：1、促进药物排泄：予以甘露醇，硫酸镁及聚乙二醇导泻。2、使用硫代硫酸钠0.64q6h鳌合钡剂促排泄。3、行CVVHDF治疗，清除循环中的毒物，前稀1500+后稀500，透析液2000ml。定期复查患者心电图及心肌酶谱，关注患者电解质，维持电解质平衡，要求今日大便至少2000ml。

11:26，患者钡剂中毒，目前无恶心呕吐，无腹痛腹泻，为清除毒物，予硫酸镁60ml及聚乙二醇电解质口服液1000ml口服导泻，床边CRRT清除循环内毒物（模式CVVHDF，前稀释1500ml，后稀释500ml，UFR27.81ml/kg*h），处理后患者共解黄稀便2800ml。注意事项：注意电解质平衡。

……

患者入科第2天，刘国辉教授例行巡查，目前存在问题：

急性钡剂中毒：患者神志清，自主呼吸条件下，血压1100/70-90mmHg，心率60-90次/分，脉氧98-100%。心率齐，四肢肌力5-级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。血气分析：pH:7.405；pHg；氧分压（测定）:116.2mmHg↑；碳酸氢根浓度:26.7mmol/L；氧合指数:556.1mmHg；钠离子:138.2mmol/L；钾离子:4.15mmol/L；镁离子:0.90mmol/L↑；Laol/L；血常规、生化、纤溶指标，心梗定量均基本正常。心电图示窦性心率。目前予硫酸镁、聚乙二醇导泻，硫代硫酸钠结合可溶钡，CVVDHF清除循环内毒物等治疗。

刘国辉教授查房后示：患者急性氯化钡中毒，继以当前中和钡剂、清除并促进毒物排出治疗。维持水电解质平衡，注意氯化钡所致低钾及过度补钾后高钾风险，加用弥可保营养神经，动态观察心肌酶谱、心电图变化。

20:30，为清除患者体内毒物，今日继续予硫酸镁、聚乙二醇导泻，床边CRRT治疗，患者共解黄色稀水样便1750mL，予急查血气分析：钠离子:137.2mmol/L；钾离子:4.12mmol/L；氯离子:103.0mmol/L；钙离子:1.17mmol/L；镁离子:0.78mmol/L↑；Lac:1.3mmol/L；电解质尚在正常范围内，继续动态观察。注意事项：注意复查钾离子浓度，维持电解质平衡。

……

患者入科第3天，刘国辉教授例行巡查，目前存在问题：

急性钡剂中毒：患者神志清，自主呼吸条件下，血压1100/70-90mmHg，心率60-90次/分，脉氧97-100%。心率齐，四肢肌力5级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。血气分析：pH:7.414；pHg；氧分压（测定）:115.8mmHg↑；碳酸氢根浓度:24.8mmol/L；钠离子:137.2mmol/L；钾离子:4.58mmol/L；氯离子:102.5mmol/L；钙离子:1.20mmol/L；Laol/L；纤溶功能检查：凝血酶原时间:11.9秒；纤维蛋白原:3.85g/L；活化部分凝血活酶时间:34.3秒；凝血酶原活动度:95%；血常规、生化、心梗定量均基本正常。心电图示窦性心率。目前予硫代硫酸钠结合可溶钡，CVVDHF清除循环内毒物等治疗。

主任医师查房后示：患者急性氯化钡中毒，入科第3天，肌力已基本恢复正常，继续当前维持水电解质平衡治疗，动态监测心电图、心肌酶谱变化。

21:45，患者CVVDHF治疗中，查电解质：磷:0.77mmol/L↓；予磷酸氢钾4ml静滴补磷，复查电解质磷:1.38mmol/L。注意事项：注意复查电解质，维持电解质平衡。

10:51，患者钡剂中毒，已撤离CRRT，接江城大学钡剂检测结果患者血液中钡离子浓度0.309mg/l，患者暂无低钾表现，嘱多饮水促进钡排出，复查电解质。注意事项：注意复查电解质，维持电解质平衡。

……

经过一番强力救治，患者恢复很快，足以出院。

入院时情况：患者近日新冠轻症，误服二水合氯化钡溶液（浓度不详）约120ml后，即出现恶心呕吐，量不详，呕吐物为胃内容物，伴肢体轻度强直、抽搐、大汗淋漓、头晕乏力，21:00由同学及老师送至医院，途中呕吐两次，均为胃内容物。查心电图示中度ST段压低，血钾最低2.1mmol/L，予洗胃、硫酸镁灌肠导泻，中心静脉泵入及外周静滴补钾等处理，考虑患者病情危重，于09凌晨00:30转入我院急诊，急诊查血钾2.6mmol/L，予洗胃、补钾、硫代硫酸镁静推中和钡剂。我科会诊后拟以“急性钡剂中毒”收入科。入科查体：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg，SpO2100%，神志清，精神稍差，推入病房，查体合作。心肺阴性。腹平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力3级，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。入科查血气：pH:7.386；pHg↓；氧分压（测定）:203.4mmHg↑；碳酸氢根浓度:17.6mmol/L↓；钾离子:3.22mmol/L↓；氯离子:112.0mmol/L↑；钙离子:1.27mmol/L；镁离子:0.86mmol/L↑。心电图示窦性心率。

住院经过：患者入科诊断急性钡剂中毒，予以甘露醇、硫酸镁及聚乙二醇导泻，硫代硫酸钠中和离子钡，床边CRRT清除循环中的毒物（09~09-17），模式及补钾护胃、营养神经等治疗。出院时情况：治愈；伤口愈合-。

患者神志清，精神好，无恶心呕吐，无腹痛不适，无发热，心率70-90次/分，血压1000/60-80mmHg，脉氧99-100%，今晨电解质：钾:3.99mmol/L；钠:137.4mmol/L；氯:102.0mmol/L；钙:2.40mmol/L；磷:1.48mmol/L。出院医嘱1.注意有无手足无力，如有则随时复查电解质，无异常3日后复查。2.一个月后复查肝肾功能、尿常规。

……