周锦芳，女，52岁。

……

ICU护理常规；

心电监测；

指脉氧监测；

禁食；

丙泊酚持续静脉泵入；

瑞芬太尼持续静脉泵入；

右桡动脉置管处换药prn；

右桡动脉置管处护理常规；

动脉内血压监测；

持续中心静脉压监测（CVP）；

右侧颈内静脉置管处换药prn；

右侧颈内静脉置管术后护理常规；

重症监护；

记每小时尿量；

保留导尿管；

氧气吸入；

加压给氧加收；

病危；

大抢救；

吸痰必要时；

保护性约束prn；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

吗啡持续静脉泵入；

记24小时出入量；

保留导尿管；

记每小时尿量；

左桡动脉置管处换药prn；

心电监测；

ICU护理常规；

重症监护；

指脉氧监测；

肾上腺素持续静脉泵入；

去甲肾上腺素持续静脉泵入；

动脉内血压监测；

左桡动脉置管处护理常规；

0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

持续中心静脉压监测（CVP）；

右侧颈内静脉置管处换药prn；

右侧颈内静脉置管术后护理常规；

禁食；

记24小时出入量；

记每小时尿量；

保留导尿管；

加压给氧加收；

灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

持续呼吸功能检测；

呼吸机辅助呼吸；

气管插管术后护理常规；

氧气吸入；

吸痰必要时；

大抢救；

病危；

保护性约束prn；

左足背动脉置管处护理常规；

左足背动脉置管处换药prn；

左侧颈内静脉置管术后护理常规；

左侧颈内静脉置管处换药prn；

多巴酚丁胺持续静脉泵入；

保留心包纵膈引流管并记量；

保留右侧胸腔闭式引流管并记量；

右腋动脉ECMO导管置入术后护理常规；

持续体外ECMO治疗；

监测右桡动脉搏动q1h；

右腋动脉置管处换药prn；

右股静脉置管处换药prn；

右股静脉ECMO导管置入术后护理常规；

监测右下肢足背动脉搏动q1h；

观察神志、瞳孔qh；

持续BIS监测；

亚低温脑保护；

保留胃管；

胃肠减压；

腹内压监测prn；

临时起搏器应用；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

注射用美罗培南海正美特[0.50g*1瓶/盒]；

注射用万古霉素稳可信[500mg×1支]；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

注射用维生素C[1.00g*1支/支]；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

注射用二丁酰环磷腺苷钙[20mg×1瓶]；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

持续右手指脉氧监测；

低分子肝素持续静脉泵入；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰[0.6g×1支]；

注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

枸橼酸莫沙必利分散片（新络纳）[5mg×20片/盒]；

速尿持续静脉泵入；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰[0.6g×1支]；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

枸橼酸体外抗凝；

氯化钙持续静脉泵入；

连续性血液净化（机器法）；

注射用万古霉素稳可信[500mg×1支]；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

吗啡持续静脉泵入；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

丙泊酚持续静脉泵入；

去甲肾上腺素持续静脉泵入；

乳果糖口服溶液（杜密克）[200.000ml*1瓶/瓶]；

暂不翻身；

低分子肝素持续静脉泵入；

冬眠合剂持续静脉泵入；

……

主诉：胸闷胸痛3月。

现病史：患者3月前无明显诱因下出现胸闷胸痛,伴全身水肿,少尿,逐步出现下腹胀痛,无心悸乏力,无头痛头晕,无咳嗽咳痰,无发热寒颤,无腹泻腹痛等症状,就诊于当地医院予以消肿、血液净化等治疗，住院期间突发出现意识丧失、呼之不应、伴口吐白沫，无大小便失禁，查体不详，予以电除颤、心肺复苏等治疗后恢复自主心律，后转入ICU治疗（具体治疗不详）。后为求进一步治疗，1月前转江城市人民医院心内科，查血细胞分析：白细胞计数:9.80×10^9/L↑;中性粒细胞比率:6.74%;生化全套：白蛋白:18.4g/L↓;尿素:10.62mmol/L;肌酐:166umol/L;尿酸:549umol/L↓;予以强心利尿、抑酸护胃、营养神经、维持内环境等对症治疗，3月30日因无尿、血压低转ICU行CRRT、强心、呼吸循环支持等对症治疗，今日患者要求转我院治疗，转我院急诊查血细胞分析:白细胞计数11.05*10^9/L,血红蛋白120g/L,血小板计数64*10^9/L,中性粒细胞比率75.4%,肌钙蛋白I0.013ng/mL,N端-前脑钠肽测定>35000pg/mL,血气:pH7.422,pHg,pO227.3mmHg,Hol/L,K+3.6mmol/L,Lac6.3mmol/L,生化:白蛋白27.7g/L,游离胆红素27.4umol/L,结合胆红素91.3umol/L,谷丙转氨酶779IU/L,谷草转氨酶676IU/L,肌酐76umol/L。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T段异常。请我科会诊，拟“新冠轻症，扩张性心肌病”收住入院。病程中患者进食、睡眠欠佳，体重未见明显变化。既往史：平素健康状况一般。6年前明显“新冠轻症，扩张性心肌病”，未予系统性治疗；有“肾功能不全”病史半年。

……

……

存在以下主要护理问题：1.舒适的改变2.知识缺乏护理措施如下：1.保持病室安静舒适，为患者提供一个良好的休息环境。2.协助做好患者的生活护理。3.遵医嘱正确予降压、调脂、减少心肌耗氧、抑制血小板聚集等治疗，观察药物疗效。4.向患者讲解有关疾病的知识及目前的治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态。患者明日抽血查生化，交代患者今晚22：30以后至明晨抽血前不要饮水、进食，指导正确留取大小便标本。

……

遵医嘱下病重，患者存在以下主要护理问题：1.有猝死的危险2.心输出量减少3.皮肤完整性受损的危险4.自理能力缺陷5.有受伤的危险护理措施如下：1.保持病室安静舒适，为患者提供一个良好的休息环境。2.协助做好患者的生活护理。3.遵医嘱正确予降压、扩冠、调脂、减少心肌耗氧、抑制血小板聚集等治疗，观察药物疗效，密切观察患者生命体征的情况，如有异常及时汇报医生。4.保持病室光源充足，地面清洁干燥，床头挂防跌倒标识，使用床边护栏，指导患者翻身、起床动作要慢，不要做低头、弯腰等动作。5.向患者讲解有关疾病的知识及目前的治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态。

遵医嘱予心电监护，持续鼻导管吸氧2升/分。

遵医嘱记24h出入量，已告知留取方法及注意事项。

患者卧床休息，持续鼻导管吸氧2L/min，持续心电监护，出入量已汇报医生。

床边交接班，患者血压汇报医生。

……

首次病程记录。

病例特点：1、患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。

2、患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率150-170次/分，予以治疗（具体不详）后降至130次/分左右，查胸部CT提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。

3、无胸痛，无气喘，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无头痛头晕等不适。

4、患者120转至我院，急诊查：心肌损伤组套：肌钙蛋白I：1.0↑ng/mL,N端-前脑钠肽测定>35000↑pg/mL,肌红蛋白158↑ng/mL,肌酸激酶MB同工酶37↑ng/mL，血细胞分析:白细胞计数11.01*10^9/L↑,红细胞计数2.76*10^12/L↓,血红蛋白82g/L↓,中性粒细胞比率85.3%↑,淋巴细胞比率11.1%↓,急诊肾功能^急诊电解质:白蛋白36.4g/L↓,葡萄糖10.28mmol/L↑,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间17.6秒↑,凝血酶原时间国际标准化比值1.64↑,纤维蛋白原4.43g/L↑,心电图提示室上性心动过速，静脉用异搏定、利多卡因后心率无明显下降，门诊拟“新冠轻症、心律失常”收住入院。

5、其他补充内容：病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠差，大小便正常，近期体重无明显增减。

6、既往史：既往身体健康状况一般，“高血压病”病史10余年，最高血压190/100mmHg，平素口服“硝苯地平10mg1片qd、卡托普利25mg1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。否认有“冠心病”等慢性疾病病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，“胆囊切除术”20余年，否认输血史，否认药物及食物过敏史，否认其他遗传性家族性疾病史。

7、体格检查：T36.3℃，P134次/分，R20次/分，BP97/61mmHg，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，唇色无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸稍促，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率134次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

8、辅助检查：（急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白I：1.0↑ng/mL,N端-前脑钠肽测定>35000↑pg/mL,肌红蛋白158↑ng/mL,肌酸激酶MB同工酶37↑ng/mL，血细胞分析:白细胞计数11.01*10^9/L↑,红细胞计数2.76*10^12/L↓,血红蛋白82g/L↓,中性粒细胞比率85.3%↑,淋巴细胞比率11.1%↓,急诊肾功能^急诊电解质:白蛋白36.4g/L↓,葡萄糖10.28mmol/L↑,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间17.6秒↑,凝血酶原时间国际标准化比值1.64↑,纤维蛋白原4.43g/L↑,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、ST-T异常。

初步诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速？2、冠心病急性冠脉综合征心功能III级；3、左股骨骨折；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、陈旧性脑梗塞。

诊断依据：1、患者老年女性，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次/分，予以治疗（具体不详）后降支130次/分左右，查胸部CT提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。2、既往“高血压病”病史10余年，最高血压170/100mmHg，平素口服“硝苯地平10mg1片qd、卡托普利25mg1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。3、查体：P134次/分，BP97/61mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率134次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。4、辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白I：1.0↑ng/mL,N端-前脑钠肽测定>35000↑pg/mL,肌红蛋白158↑ng/mL,肌酸激酶MB同工酶37↑ng/mL，血细胞分析:白细胞计数11.01*10^9/L↑,红细胞计数2.76*10^12/L↓,血红蛋白82g/L↓,中性粒细胞比率85.3%↑,淋巴细胞比率11.1%↓,急诊肾功能^急诊电解质:白蛋白36.4g/L↓,葡萄糖10.28mmol/L↑,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间17.6秒↑,凝血酶原时间国际标准化比值1.64↑,纤维蛋白原4.43g/L↑,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、ST-T异常。

鉴别诊断：1、肥厚梗阻型心肌病：该病亦常有胸痛、心悸及劳累时呼吸困难，但该病听诊时常可听到第四心音，胸骨左缘常可听到收缩期杂音，超声心动图可明确病情；2、慢性支气管炎：该病亦可能出现胸闷呼吸困难，亦常为老年患者，但病史相对较长，常半有咳嗽、咳痰、发热等，胸片、胸部CT有助于诊断；3、肺栓塞：患者有胸闷胸痛、呼吸困难等表现，血氧饱和度下降，纤溶功能、血气分析、肺部血管CTA可鉴别。

病情评估：一般。

诊疗计划：予以下病重、心电监测、抗凝预防深静脉血栓、降糖、调脂等治疗，密切监测患者生命体征，根据结果制定下一步治疗方案。

……

“刘国辉教授最近来吗？”

“不是每天都来吗？您是不是忙得糊涂了？”

“也差不多吧。最近棘手的病人还真不少，而且多是有很严重的基础疾病。”

“刘国辉教授到了，先查房。”

……

今日查房，患者心悸气喘，无明显胸闷胸痛，无头痛头晕，无视物模糊，睡眠食纳一般。查体：精神可，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心前区无隆起，心脏相对浊音界无增大，心率145次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:72g/L↓;[组套]心梗定量测定：MYO:194ng/mL↑;g/mL↑;TnI:0.99ng/mL↑;纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.9秒↑;凝血酶原时间国际标准化比值:1.39;纤维蛋白原:4.31g/L↑;血脂全套未见明显异常。副主任医师查房示：1、患者老年女性，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。2、既往“高血压病”病史10余年，最高血压170/100mmHg，平素口服“硝苯地平10mg1片qd、卡托普利25mg1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。目前诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速？2、冠心病急性冠脉综合征心功能III级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。患者目前存在的问题有：1、心功能不全，下病危，予心电监护，低流量吸氧，记24小时出入量，并予改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂治疗；2、新冠轻症、心律失常，予抗新冠轻症、心律失常药物治疗；3、患者血糖高，动态监测血糖变化，根据血糖结果调整降糖药物；4、患者股骨骨折，请骨科会诊，指导治疗；继观。

……

抢救记录。

记录日期：17:19；抢救开始时间：14:55；抢救结束时间：16:45；

疾病诊断:1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速室性心动过速2、冠心病急性冠脉综合征心功能III级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞

病情变化、抢救过程14：55患者突发心动过速，至床边查看患者，心电监护示：心率190次/分，血压98/60mmHg，指脉氧91%，呼吸65次/分，听诊可闻及双肺湿罗音，行心电图示：阵发性室上性心动过速？予异搏定5mg静推，呋塞米40mg静推，氧流量调至10L/min，利多卡因1mg/min静脉泵入，患者心悸略有好转，仍有明显气喘，请重症医学科会诊，急查血气分析示：血气分析组套IHg↓;Lac:6.5mmol/L↑;15：50患者突发意识丧失，呼之不应，行胸外按压，几秒后患者恢复生命体征，16：35患者心电监护示：心率147次/分，指脉氧92%，呼吸48次/分，请麻醉科会诊，行气管插管，予丙泊酚150mg/h泵入，插管完成后调至20mg/h；利多卡因1mg/min持续静脉泵入，患者血压维持在95/45mmHg左右，氧饱和度100%，转至ICU。

注意事项:关注患者生命体征。

参加抢救的人员（标注职称）：刘汉东医生，施研究生，王护士。

……

重症监护室，医生办公室。

穿着厚实防护服的医务人员，正在讨论着病人的病情变化。

“以下是来自袁奋主任急诊科的转出记录。”

“现在的病情，和之前的转出记录变化大吗？”

“您请稍等。”

……

病历摘要：患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次/分，予以治疗（具体不详）后降至130次/分左右，查胸部CT提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。既往“高血压病”病史10余年，最高血压170/100mmHg，平素口服“硝苯地平10mg1片qd、卡托普利25mg1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。查体：P134次/分，BP97/61mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率134次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白I：1.0↑ng/mL,N端-前脑钠肽测定>35000↑pg/mL,肌红蛋白158↑ng/mL,肌酸激酶MB同工酶37↑ng/mL，血细胞分析:白细胞计数11.01*10^9/L↑,红细胞计数2.76*10^12/L↓,血红蛋白82g/L↓,中性粒细胞比率85.3%↑,淋巴细胞比率11.1%↓,急诊肾功能^急诊电解质:白蛋白36.4g/L↓,葡萄糖10.28mmol/L↑,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间17.6秒↑,凝血酶原时间国际标准化比值1.64↑,纤维蛋白原4.43g/L↑,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、ST-T异常。

入院诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速2、冠心病急性冠脉综合征心功能III级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。

诊疗经过：入院后完善相关检查:血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:72g/L↓;[组套]心梗定量测定：MYO:194ng/mL↑;g/mL↑;TnI:0.99ng/mL↑;纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.9秒↑;凝血酶原时间国际标准化比值:1.39;纤维蛋白原:4.31g/L↑;血脂全套未见明显异常；下病病危，予心电监护，低流量吸氧，记24小时出入量，并予改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂、抗新冠轻症、心律失常等治疗。

目前情况：病危；

目前诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速阿斯综合征心源性休克2、冠心病急性冠脉综合征心功能III级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。

转科目的：转科行进一步诊治。

提醒接受科室注意事项：1、患者心电活动不稳定，血流动力学不稳定，氧和差；生命体征不稳定，关注患者生命体征；2、患者心梗可能不排除，关注患者心脏指标；3、患者股骨骨折，已请重症骨科专家会诊，关注会诊结果；4、患者高血糖，关注患者血糖情况。

……

姓名：郝丽兰；性别：女；年龄：71岁；婚姻：已婚；单位：-。

入院诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速；2、冠心病急性冠脉综合征心功能III级；3、左股骨骨折；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、陈旧性脑梗塞。

出院诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上性心动过速室性心动过速心源性休克2、冠心病急性冠脉综合征心功能III级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞

入院时情况:患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”于18：55入住心内科二。患者入院时的2天前跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次/分，予以治疗（具体不详）后降至130次/分左右，查胸部CT提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。既往“高血压病”病史10余年，“糖尿病”病史2年余，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆。入院查体：P134次/分，BP97/61mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白I：1.0ng/mL,N端-前脑钠肽测定>35000pg/mL,肌红蛋白158ng/mL,肌酸激酶MB同工酶37ng/mL，血细胞分析:白细胞计数11.01*10^9/L,红细胞计数2.76*10^12/L,血红蛋白82g/L,中性粒细胞比率85.3%,淋巴细胞比率11.1%,急诊生化:白蛋白36.4g/L,葡萄糖10.28mmol/L,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间17.6秒,纤维蛋白原4.43g/L。心电图提示室上性心动过速。