“这位先生凶多吉少了吧？”

“基础疾病太严重了！”

“现在各项指标的数据如何？”

“我马上看一下！”

“……”

姓名：洛凡张；

性别：男；

年龄：42岁；

婚姻已婚；

哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

50%葡萄糖注射液持续静脉泵入；

右股动脉转流管穿刺置管术后护理常规；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

注射用磷酸肌酸钠（莱博通）[1.000g*1瓶/瓶]；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

控制体温33-36℃；

灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

瑞芬太尼持续静脉泵入；

监测血糖PRN；

可达龙持续静脉泵入；

氯化钙持续静脉泵入；

右股动脉置管处换药prn；

右股动脉置管处护理常规；

动脉内血压监测；

连续性血液净化（机器法）；

丙泊酚持续静脉泵入；

肾上腺素持续静脉泵入；

动脉内压力监测；

经皮主动脉气囊反搏动术IABP；

右股动脉置管处换药；

加压袋冲洗管路；

右股动脉置IABP管术后护理常规；

肢体气压治疗；

监测左下肢足背动脉搏动q1h；

右股动脉ECMO导管置入术后护理常规；

右股动脉置管处换药prn；

监测右下肢足背动脉搏动q1h；

持续体外ECMO治疗；

左股静脉置管处换药prn；

左股静脉ECMO导管置管术后护理常规；

瑞芬太尼持续静脉泵入；

盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

监测神志、瞳孔q2h；

记每小时尿量；

去甲肾上腺素持续静脉泵入；

更换尿管prn；

记24小时出入量；

保留尿管；

肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒]；

0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

持续中心静脉压监测（CVP）；

右侧颈内静脉置管处换药prn；

右侧颈内静脉置管术后护理常规；

加压给氧加收；

气管插管术后护理常规；

呼吸机辅助呼吸；

持续呼吸功能检测；

吸痰必要时；

病危；

保护性约束prn；

血氧饱和度监测；

心电监测；

ICU护理常规；

病危；

……

入院记录。

姓名洛凡张。

职业工人。

性别男。

工作单位-。

年龄42岁。

住址中兴西路创维乐活城。

婚姻已婚。

供史者姓名洛凡张与患者关系本人。

出生地江苏。

入院日期10:23。

民族汉族。

记录日期11:45。

主诉：新冠轻症，上腹痛两小时

现病史患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：g/ml，g/ml。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。

……

入院记录。

主诉：新冠轻症，上腹痛两小时。

现病史患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：g/ml，g/ml。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。

既往史平素健康状况一般

“高血压病”病史多年，血压最高165/90mmHg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。

实验室及器械检查结果

（外院）心梗定量：g/ml，g/ml。心电图：急性前壁心肌梗死。

初步诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；住院医师：左。

入院诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；上级医师：王。

……

首次病程记录

记录日期：09:24

病例特点：

1、患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。

2、患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，至当地医院就诊，查心梗定量：g/ml，g/ml。心电图提示急性前壁心肌梗死。

3、感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。

4、由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。

5、其他补充内容：病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。

6、既往史：“高血压病”病史多年，血压最高165/90mmHg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认家族性遗传病史。

7、体格检查：T36.8℃，P95次/分，R16次/分，BP80/60mmHg，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，唇色无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率95次/分，律齐，心音弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

8、辅助检查：（外院）心梗定量：g/ml，g/ml。心电图：急性前壁心肌梗死。

初步诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病

诊断依据：1、病史：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。“高血压病”病史多年，血压最高165/90mmHg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。2、查体：BP80/60mmHg。3、辅助检查：（外院）心梗定量：g/ml，g/ml。心电图：急性前壁心肌梗死。

鉴别诊断：1、急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克，可有心电图Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著T波倒置，行D-二聚体、肺动脉CTA可协助诊断；2、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，放射到背、肋、腰及下肢，两上肢血压和脉搏有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫、主动脉瓣关闭不全表现，无血清心肌坏死标志物升高；3、急性心包炎：患者有剧烈胸痛不适，并同时伴有发热，咳嗽时胸痛加重，并可及心包摩擦音。4、心绞痛：疼痛发作时限短，硝酸甘油疗效显著，无坏死物质吸收表现，无血清坏死标志物升高，心电图无动态变化。

病情评估：危重

诊疗计划：1、急诊行冠状动脉造影术，完善相关术前准备，签署手术同意书；2、患者病情危重，随时有发生恶性心律失常、急性心衰、心源性休克甚至猝死可能，且处于应激状态，有发生上消化道大出血等风险，向患者及家属告知病情。

……

抢救记录。

记录日期10:30；抢救开始时间10:00；抢救结束时间11:20；

病情变化、抢救过程：患者今日急性前壁心肌梗死入院，入院时脉搏细速，剧烈胸痛，烦躁不安，血压偏低80-90/50-60mmHg，急诊行冠脉内支架植入术，经皮主动脉球囊反搏，患者10：00心电监测提示氧饱和度80%-85%、血压70-80/50-60mmHg，心率150-200次/分，室速，立即予200J电复律，请麻醉科急诊气管插管，多巴胺10-20ug/kg/min泵入去甲肾上腺素后以80-200ug/min泵入，持续心脏按压，后反复出现多次室速、室颤予电复律及电除颤，患者间歇出现心脏停搏，予置入临时起搏电极至右心室，80分/min起搏，并给予肾上腺素静推，累计静推7mg，去甲肾上腺素加量至200ug/min,多巴胺20ug/,但患者血压仍难以维持，加用肾上腺素0.5ug/静脉泵入，监护示起搏与自主心律交替，患者双侧瞳孔散大4-5mm，对光反射消失，透视下心影微弱搏动，考虑电机械分离，给予持续心脏按压，请ICU会诊，经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由ICU医生植入ECMO，术后送入ICU病区继续抢救。密切关注患者病情变化。

……

转出记录。

转出科室：急诊监护室CCU，转入科室：ICU。

病历摘要：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：g/ml，g/ml。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。“高血压病”病史多年，血压最高165/90mmHg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。查体：神志清，精神可，胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率95次/分，律齐，心音弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（外院）心梗定量：g/ml，g/ml。心电图：急性前壁心肌梗死。

入院诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；

诊疗经过：患者由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，行急诊冠脉造影：右冠状动脉全程斑块浸润，近段80%狭窄，近中段85%狭窄；远段完全闭塞；左前降支近端完全闭塞，左回旋支全程弥漫性斑块浸润，近段70%狭窄，缘支弥漫性斑块浸润，最重90%狭窄。和患者家属沟通后对左前降支行介入治疗，行多次血栓抽吸，于左前降支近段植入支架Ex，植入支架Excel2.5*24mm至左前降支中段病变处。患者血压偏低，70/50mmHg左右。穿刺右侧股动脉，送入IABP反搏球囊导管至左锁骨动脉下2cm处，自动模式触发（ECK及压力触发交替触发），之后患者于出现多次室颤及心脏停跳，立即给予200J多次双向除颤，并持续心脏按压，请麻醉科行气管插管，呼吸机辅助通气。再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，80分/min起搏，去甲肾上腺素加量至200ug/min,多巴胺20ug/,但患者血压仍难以维持，加用肾上腺素0.5ug/静脉泵入，给予持续心脏按压，请ICU会诊，经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由ICU医生植入ECMO，术后送入ICU病区继续抢救。

目前情况患者目前神志不清，经口气管插管，双上肢可见自主活动，刺痛无睁眼，眼球无活动，右侧瞳孔直径3mm，对光反应消失，左侧瞳孔直径2mm，对光反应迟钝。两肺呼吸音清，未闻及明显啰音。双下肢无水肿。

目前诊断1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；转科目的进一步治疗。

提醒接受科室注意事项患者心肺复苏术后，目前病情危重，密切关注患者循环、呼吸情况。

……

左股静脉置入ECMO导管插管术操作记录。

患者姓名洛凡张，性别男，年龄42岁，操作地点导管室。

操作经过患者病情极其危重，循环难以维持，为床边行体外膜肺氧合支持治疗，征得家属同意后床边行经左股静脉置入ECMO导管插管术。患者仰卧位，左下肢稍外旋屈曲，B超检查见股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点。常规穿无菌手术衣，带无菌手套，消毒手术野铺无菌巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，穿刺抽得暗红色静脉血，置入导引钢丝，切开皮肤和皮下组织，逐层扩张后置入19FECMO导管引血管一根，局部缝扎固定，外敷无菌手术敷贴，行B超检查证实导管尖端位于下腔静脉距心房入口2cm处，术中顺利，出血少，术中术后未有明显异常。

结果：操作顺利。

术后注意事项：注意穿刺处有无渗血，加强导管护理。

操作者：刘汉东。

……

病历摘要患者因“腹痛2小时”入院。两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：g/ml，g/ml。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。

手术前诊断1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；

诊断依据：1、病史：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。“高血压病”病史多年，血压最高165/90mmHg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。2、查体：BP80/60mmHg。3、辅助检查：（外院）心梗定量：g/ml，g/ml。心电图：急性前壁心肌梗死。

病情评估：病危。

手术指征：发病12h内急性心肌梗死伴血流动力学不稳定，有明确的急诊冠状动脉造影和介入治疗指证。

拟行手术名称：冠状动脉造影和介入治疗；

手术审批意见：同意。

开始时间：09:45，结束时间：12:13，全程时间：3h。

术前诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。

术中诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。

手术名称：冠状动脉造影、PCI和IABP记录手术级别：三级手术。

手术经过：体位仰卧位；皮肤消毒：碘伏；

术中用药（麻醉药品除外）：替罗非班、肾上腺素、去甲肾上腺素

患者于9:03至导管室，取平卧位，腹股沟区及右上肢碘伏消毒，穿刺右侧桡动脉成功后，使用6FJR4/JL3.5造影导管行冠状动脉造影。显示：右冠状动脉全程斑块浸润，近段80%狭窄，近中段85%狭窄；远段完全闭塞；左主干无明显管腔狭窄，左前降支近端完全闭塞，左回旋支全程弥漫性斑块浸润，近段70%狭窄，缘支弥漫性斑块浸润，最重90%狭窄。和患者家属沟通后对左前降支行介入治疗，追加肝素6500U，并给予静脉泵入多巴胺和去甲肾上腺素维持血压，选用6FEBU指引导管，使用Sionblue、BMW导丝，通过闭塞病变，送入左前降支远段和对角支远段，9：22开始PCI。行多次血栓抽吸，再使用Apex2.0*15mm球囊在左前降支近段病变处以8-10atm预扩张多次，之后于左前降支近段植入支架Ex，12atm扩张释放支架，植入支架Excel2.5*24mm至左前降支中段病变处，12atm扩释放支架，造影结果TIMI3级血流（10:43结束PCI。患者血压偏低，70/50mmHg左右。穿刺右侧股动脉，送入IABP反搏球囊导管至左锁骨动脉下2cm处，自动模式触发（ECK及压力触发交替触发），之后患者于出现多次室颤及心脏停跳，立即给予200J多次双向除颤，并持续心脏按压，请麻醉科行气管插管，呼吸机辅助通气。再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，80分/min起搏，去甲肾上腺素加量至200ug/min,多巴胺20ug/,但患者血压仍难以维持，加用肾上腺素0.5ug/静脉泵入，给予持续心脏按压，请ICU会诊，经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由ICU医生植入ECMO，术后送入ICU病区继续抢救。

术后诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。

……

“非常遗憾。”

“这个病人还是没能抢救过来！”

“……”

死亡病例讨论记录。

姓名洛凡张，性别男，年龄42岁，婚姻已婚。

入院日期10:23死亡时间15:24；讨论地点医师办公室

死亡诊断：1.冠心病急性前壁心肌梗死PCI术后KillipIV级心源性休克2.心跳呼吸骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病3.AKI3级代谢性酸中毒4.弥散性血管内凝血5.左侧股深动脉破裂出血、左侧股浅动脉破裂出血支架植入术后6.低蛋白血症7.高血压病3级（极高危）；8.2型糖尿病。

死亡原因：急性前壁心肌梗死、心源性休克

进修医师汇报病史：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”09:00入院。患者入院两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，疼痛难以忍受，伴大汗，无恶心、胸痛、胸闷，自行至溧水区人民医院急诊心电图提示：窦速、急性前壁心梗。g/ml，血压96/70mmHg，血糖21.7mmol/L，立即予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀20mg口服后120转来我院胸痛中心绿色通道，入院诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死KillipIV级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。入院后立即送至导管室（09:03），予静脉泵入多巴胺和去甲肾上腺素维持血压，冠状动脉造影显示：右冠状动脉全程斑块浸润，近段80%狭窄，近中段85%狭窄；远段完全闭塞；左主干无明显管腔狭窄，左前降支近端完全闭塞，左回旋支全程弥漫性斑块浸润，近段70%狭窄，缘支弥漫性斑块浸润，最重90%狭窄。左前降支行多次血栓抽吸后置入2枚支架。因患者血压偏低，70/50mmHg左右，穿刺右侧股动脉，送入IABP反搏球囊导管至左锁骨动脉下2cm处，自动模式触发（ECK及压力触发交替触发），之后患者出现多次心脏停搏伴室速、室颤，予胸外按压及多次电除颤、电复律，气管插管接呼吸机辅助通气，再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，80分/min起搏，去甲肾上腺素加量至200ug/min,多巴胺20ug/,肾上腺素0.5ug/静脉泵入，患者双侧瞳孔4-5mm，对光反射消失，透视下心影微弱搏动，考虑电机械分离，给予持续心脏按压。经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由ICU医生置入ECMO，术后转ICU继续抢救。转入ICU后予大剂量血管活性药物、IABP及V-AECMO辅助维持循环，患者DIC，各穿刺处渗血明显，左侧大腿根部血肿范围扩大，经补充血制品及局部按压止血后症状无改善，经介入科会诊后急诊手术，造影见左侧股深动脉、股浅动脉均存在造影剂外渗，予左侧股深动脉置入VBC060502覆膜支架一枚，左侧股浅动脉置入VBC081002覆膜支架一枚。术后左大腿根部血肿未再进一步增大，经输血后贫血较前有所改善，但循环情况持续恶化，血压50/40mmHg左右，血乳酸明显增高（30.0mmol/L），深昏迷，床边脑电监测提示脑电波幅低平，将目前病情告知患者家属，其表示理解，于13:00签字拒绝血液净化、输血、输白蛋白及心肺复苏等治疗，予尊重患者家属意愿，停CRRT治疗。15:15患者出现心率骤降，32次/分，动脉血压40mmHg，无脉压差，SPO2测不出，立即予肾上腺素1mg静推，鉴于患者家属已签字拒绝心肺复苏，予尊重家属意愿，15:20患者心率24次/分，予肾上腺素1mg静推，患者心率无恢复，至15:24患者心电呈一直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。

主治医师：患者既往有高血压病史，本次因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院，在溧水区人民医院确诊急性心肌梗死后由120直接送入我院导管室行PCI，病情进展迅速，出现心源性休克、恶性心律失常、心跳骤停，结合冠脉造影检查及病史，患者1.冠心病急性前壁心肌梗死PCI术后KillipIV级心源性休克2.心跳呼吸骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病3.AKI3级代谢性酸中毒4.弥散性血管内凝血5.左侧股深动脉破裂出血、左侧股浅动脉破裂出血支架植入术后6.低蛋白血症7.高血压病3级（极高危）；8.2型糖尿病的诊断明确。患者病情危重，死亡率高，预后差。

副主任医师：诊断上同意李医师的意见，患者的诊断明确，患者入科后治疗上予心电监护、机械通气，IABP、去甲肾上腺素、肾上腺素持续静脉泵入及V-AECMO辅助下尽量维持循环稳定等治疗，治疗效果不佳，床旁心脏彩超提示患者心脏收缩功能极差，TnI持续＞25ng/ml，循环需大剂量血管活性药及V-AECMO、IABP维持，提示患者病情极危重，预后差，生存希望小。经医治无效，于-15:24死亡。患者死亡原因为：冠心病冠心病急性前壁心肌梗死、心源性休克。

护士长：患者系急性心肌梗死，心源性休克的病人，护理上应注意监测心电活动、血压，注意维护ECMO、IABP及血滤管的维护，保证器械支持治疗的安全，维持血管活性药稳定持续的泵入，加强呼吸道管理，这是该患者护理的重点。

主持人小结

主任医师：同意各位同志发表的意见，该患者的诊断明确。入科时病情就极危重，休克难以纠正，需大剂量血管活性药及V-AECMO、IABP维持，均提示患者病情危重，预后差，生存希望小，经治疗后，患者治疗反应不良，心肌收缩力一直未恢复，TnI持续＞25ng/ml，提示患者心肌坏死严重，预后不佳，家属了解病情后选择停止CRRT及心肺复苏等治疗，经治疗无效，于15:24死亡。患者死亡原因为：冠心病急性前壁心肌梗死、心源性休克。我科在治疗及抢救过程中及时、无误。

……