再一日，刘国辉教授巡查。

“患者支学朗，入院第3天，病程半月余，APACHEII22分，SOFA评分9分，预计病死率29.13%，SOFA评分9分。目前病情仍危重。主要问题：1.癫痫持续状态：患者癫痫易反复发作，表现为肢体抖动，神志中昏迷，目前需持续泵入力月西+丙戊酸钠控制抽搐，抽搐原因不明，磁共振提示脑内少许缺血腔梗灶，部分为陈旧性；脑萎缩；副鼻窦炎。神经内科会诊：考虑患者癫痫持续状态（原因待定），建议关注脑脊液病理学结果，必要时送检脑脊液自免脑相关抗体；追问病史，明确发病前有无感冒等病史；完善脑电图检测；根据患者症状调整抗痫药物用量；予营养神经，代谢脑保护等治疗。”

“2.肺部感染ARDS：患者昨日最高体温38.0℃，目前呼吸24次/分左右，氧流量5L/分，氧饱维持在95%-100%之间，氧合指数196.6，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量湿罗音。胸片：两肺渗出，右上肺盘状不张，两侧胸膜反应，左侧胸腔积液。”

“3.感染性休克：患者血压需持续泵入去甲肾上腺素8ug/min，各种白介素IL6测定化学发光法：白介素6:142.1pg/mL，降钙素原:

“接下来，由刘国辉教授分析患者目前诊断。”

“1、癫痫持续状态；2、肺部感染ARDS；3、感染性休克。”

“下一步治疗……”

“1、癫痫持续状态患者癫痫易反复发作,继续予以丙戊酸钠、力月西、左乙拉西坦抗癫痫，需完善脑脊液自免脑相关抗体、完善脑电图检测，根据患者症状调整抗痫药物用量。”

“2.肺部感染、ARDS：结合患者气道内分泌物，肺部体征，及胸片检查，肺部感染明确，继续予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗；注意监测炎症指标及体温变化，完善纤支镜检查及痰培养，待培养结果回报后抗感染转为目标治疗。”

“3.感染性休克：继续PICCO监测评估患者容量。”

“4.患者神志中昏迷，较长时间卧床，予肢体气压治疗及低分子肝素预防深静脉血栓形成，适当补充白蛋白调高胶体渗透压。”

“5.患者营养支持可选择鼻饲肠内营养液。”

“……”

刘国辉教授的意见被遵照执行。

同时，向家属交代患者病情危重，家属表示理解。

刘国辉教授前脚离开金塔医院，时间转到了下午15:00。

刘汉东正在梳理此前下达的医嘱。

心电监测；

ICU护理常规；

大抢救；

机械辅助排痰；

重症监护；

保护性约束prn；

吸痰必要时；

血氧饱和度监测；

病危；

禁食；

胃肠减压；

保留胃管；

气管切开管术后护理常规；

吸痰必要时；

生理盐水5ml声门下冲洗；

0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

氧气吸入；

持续声门下吸引并记24小时量；

灭菌注射用水[500ml×1瓶]；

力月西持续静脉泵入；

0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；

*肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支/盒]；

颈内静脉置管术后常规护理；

右颈内静脉置管处换药prn；

持续中心静脉压监测（CVP）；

记24小时出入量；

记每小时尿量；

保留尿管；

去甲肾上腺素持续静脉泵入；

左锁骨下静脉置管术后常规护理；

左锁骨下静脉置管处换药prn；

左乙拉西坦片[500mg×30片/盒]；

冰毯持续物理降温；

丙戊酸钠持续静脉泵入；

那屈肝素钙注射液速碧林[0.4ml:4100u×1支]；

肢体气压治疗；

肠内营养乳剂TPF-D瑞代[500ml×1袋]；

肠内营养乳剂TPF-D瑞代[500ml×1袋]；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；

左乙拉西坦片[500mg×30片/盒]；

盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支/盒]；

胰岛素持续静脉泵入；

监测血糖prn；

持续湿化给氧；

丙戊酸钠口服液[300ml×1瓶]；

……

此刻的患者出现氧饱下降至92%，咳嗽反射较明显，气道内分泌物较多。

刘汉东给予吸痰，给予加大流量给氧，患者血氧饱和度上升至正常范围。

继续嘱团队和护士加强气道护理，注意患者抽搐情况。

下午16:33，患者病情仍危重，深昏迷。

GCS评分3分。

心率90次/分。

BP120/75mmHg（去甲肾上腺素5ug/min）。

SpO296%（气切处吸氧5L/min）。

双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。

心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

腹部平坦，压痛、反跳痛查体不合作。

肠鸣音3次/分，肝脾肋下未扪及，肌张力不高，病理反射未引出。

患者目前仍存在感染性休克，与家属反复交代病情后，患者家属要求回家姑息治疗，告知出院途中及院外相关风险后，家属表示理解并签字承担相关风险，予以办理。

“出院诊断……”

“1.癫痫持续状态。”

“2.重症肺炎ARDS（中度）。”

“感染性休克。”

“4.高血压病3级（很高危）。”

“型糖尿病。”

“患者因‘新冠轻症，四肢抽搐伴意识障碍半月余’入院，患者半月前在电缆厂上班时无明显诱因突发四肢持续性抽搐，共发作4次，间歇期意识不清，伴牙关紧闭、双眼上翻，伴头晕、呕吐，非喷射性，为胃内容物，无发热寒战、无肢体偏瘫、无大小便失禁。由120急诊入江城市中医院，予安定肌注，急查头颅CT未见明显出血和脑梗塞，拟‘癫痫’收入当地ICU……”

“予安定（1mg/h）、力月西（3mg/h）、丙戊酸钠（500mgtid）、丙泊酚抗癫痫、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。行腰椎穿刺术测脑脊液压力400mmH2O，颜色清亮，常规生化涂片培养未见明显异常（当地医院报告未见）。14天前患者出现指脉氧下降，最低降至85%左右，予气管插管接呼吸机辅助呼吸后患者指脉氧改善。患者在平静状态下仍反复肢体抽搐，加用左乙拉西坦500mgq12h、鲁米那0.1gq4h抗癫痫，后抽搐症状较前改善，但在翻身、吸痰等刺激后双下肢仍有局部抽搐，将鲁米那调整至0.1gq2h，患者肢体抽搐改善，同时出现血压下降，收缩压最低降至80-90mmHg，去甲肾上腺素剂量最大至20ug/min，伴心率下降，最低至40-50次/分，予阿托品静推。10天前患者行气管切开，予气切处吸氧5L/min指脉氧维持在95%以上。患者住院第2天开始发热，体温38℃，5天前体温升高至39.5℃，予更换深静脉导管及尿管后，调整抗生素为亚胺培南西司他丁抗感染治疗，体温控制在38℃左右。2天前患者肝酶升高，谷丙转氨酶至67U/L、谷草转氨酶至85U/L，予保肝治疗，肾功能方面尿量及肌酐未见明显异常。患者病情危重，为进一步治疗，急诊以‘新冠轻症，癫痫查因，分布性休克’收入我科。”

“住院经过1.癫痫持续状态：住院期间患者癫痫间断发作，目前予咪达唑仑+丙戊酸钠控制癫痫；患者神志中昏迷，GCS评分7分（E2V1M4），双侧瞳孔等大等圆均为3mm，对光反射迟钝，脑膜刺激症阴性；四肢肌张力不高，肌力检查不配合；病理征未引出；脑脊液生化：氯:123.5mmol/L;葡萄糖:4.50mmol/L;脑脊液蛋白:358.1mg/L;脑脊液常规：无色透明;细胞总数:2×10^6/L;白细胞数:0×10^6/L;红细胞数:2×10^6/L;墨汁染色阴性；头颅MRI平扫示：脑内少许缺血腔梗灶，部分为陈旧性；脑萎缩；予药物控制癫痫，积极寻找病因；2.重症肺炎ARDS（中度）：经气管切开处吸出黄白粘痰，量中等，经气切处吸氧（4-5l/min），维持SPO298%左右，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。血细胞分析：白细胞计数:13.82×10^9/L;中性粒细胞比率:86.3%;超敏C反应蛋白:114mg/L;降钙素原:＜0.05ng/mL;胸部CT平扫示：两肺炎症，两下肺为著，部分实变；予哌拉西林他唑巴坦抗感染、纤支镜吸痰、加强气道管理等治疗；感染性休克：去甲肾上腺素5-10ug/min，维持BP120/60mmHg左右，Hg,动态监测血流动力学指标,维持器官灌注;4.其他:予肠内营养、DVT预防、维持水电解质平衡等对症治疗；现患者家属要求回当地医院继续治疗，告知转院途中及院外相关风险后，家属表示理解并签字承担相关风险，予以办理。”

出院时情况：未愈，自动出院，其他。

“T37.0℃，P90次/分，R19次/分，BP120/75mmHg（去甲肾上腺素5ug/min），SpO296%（气切处吸氧5L/min）。神志深昏迷，GCS评分3分，巩膜无黄染，球结膜水肿，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，心前区无隆起，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，压痛、反跳痛查体不合作，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。四肢肌力查体不合作，肌张力不高，病理反射未引出，四肢及阴囊水肿。”

“出院医嘱：1.继续住院治疗；2.癫痫持续状态联合咪达唑仑、丙戊酸钠及左乙拉西坦抗癫痫，监测患者抽搐发作的次数及频率，动态监测丙戊酸钠血药浓度，必要时调整抗癫痫方案；2.重症肺炎ARDS（中度）注意气道管理，寻找病原学证据，必要时调整抗生素方案；监测氧合情况；感染性休克保证器官灌注，监测灌注指标；4.其他：控制患者血压及血糖，加强肠内营养及DVT预防。”

……

向病患家属交代完这一切，刘汉东方才如释重负。

作为一名医者，因为各种复杂的突发与现实状况，有时候他也是无能为力。

……

“又来了一个药物中毒。”

“哎，太狠了，这次是多种药物混合，百乐眠、氯硝西泮、奥斯平及奥氮平……”

“秦晓晓，女，22岁，江城艺术学院学生……”

“主诉：新冠轻症，间断口服抗抑郁药物伴间断性意识不清3天。”

“患者三天前早晨7点因失眠口服百乐眠胶囊1瓶（20粒左右）及氯硝西泮10余片（具体数目不详），服药后患者处于昏睡状态约36小时，期间未进食，未清醒，无发热呕吐，无大小便失禁，于20日夜间逐渐清醒并外出活动，具体过程不能回忆，醒转后于昨日凌晨3点再次服用奥斯平及奥氮平各10余片（具体数目不详），今日被学校老师及同学发现失联遂报警，并于其男友房中发现昏睡不醒的患者，呼之可应，对答不切题，言语错乱，遂送至我院急诊科抢救室……”

“入室时神志模糊，心率122次/分，BP107/69mmHg，急诊纤溶功能检查:PT14.7↑秒，生化:钾3.45↓mmol/L，血细胞分析:白细胞计数12.24*10^9/L,中性粒细胞比率88.0↑%，心梗指标：TnI

“急查头胸腹盆部CT平扫示：1.脑内未见明显异常；2.两肺上叶感染，可见大面积毛玻璃影；3.肝右叶囊肿；4.腹腔多发肠郁张；5.双侧卵巢囊性灶，生理性囊肿可能；6.盆腔少量积液；请结合临床并随诊。”

“予15000ml生理盐水洗胃洗胃，洗出物为大量黄色胃内容物，未见药渣，同时甘露醇导泻、泮托拉唑护胃治疗。请重症会诊后考虑患者‘药物中毒’病情危重，需行血液净化治疗转入我科继续监护治疗。病程中患者神志嗜睡，精神萎，食欲睡眠不佳，有数次腹泻，小便色黄，近期体重无明显增减。”

“既往史平素健康状况良好。有‘抑郁症’病史半年，平素服用‘百乐眠胶囊、氯硝西泮、奥斯平及奥氮平’（具体剂量不详）。”

“神经反射：浅反射正常。”

“深反射正常。”

“病理反射阳性。”

“脑膜刺激征阴性。”

“其他……”

“双侧Babinski征阳性。”

“指鼻试验阳性。”

……

刘汉东医生接诊来了。

大家让一让。

人群中忽然发出这样的声音。

“实验室及器械检查结果给我报一下。

“急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间14.7↑秒,凝血酶原时间国际标准化比值1.36↑,凝血酶原活动度67↓%；急诊电解质^急诊肾功能^急诊肝功能:钾3.45↓mmol/L,白球比1.1↓,血细胞分析:白细胞计数12.24↑10^9/L,中性粒细胞比率88.0↑%,中性粒细胞计数10.77↑10^9/L,单核细胞计数0.67↑10^9/L,血清肌钙蛋白Ⅰ测定^血清肌红蛋白测定^N端-前脑钠肽（NT-PROBNP）测定^血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定:肌钙蛋白I

“情况不乐观啊，赶紧召集一下，集体讨论吧。”

刘汉东还是希望自己能够尽力遵守规则。

以往的时候，或许并不被理解。

然而，奇怪的是，今天他发出这个倡议之后，很快就被接受了。

重症医生办公室，顷刻间高朋满座。

聚集了驰援江城金塔医院的全国各路重症及其他专科的顶尖专家。

“病例特点：1、患者秦晓晓，女性，22岁，因“新冠轻症，间断口服抗抑郁药物伴间断性意识不清3天”。”

“2、患者三天前早晨7点因失眠口服百乐眠胶囊1瓶（20粒左右）及氯硝西泮10余片（具体数目不详），服药后患者处于昏睡状态约36小时，期间未进食，未清醒，无发热呕吐，无大小便失禁，于20日夜间逐渐清醒并外出活动，具体过程不能回忆，醒转后于昨日（5月22日）凌晨3点再次服用奥斯平及奥氮平各10余片（具体数目不详），今日被学校老师及同学发现失联遂报警，并于其男友房中发现昏睡不醒的患者，呼之可应，对答不切题，言语错乱，遂送至我院抢救室，入室时神志模糊，心率122次/分，BP107/69mmHg，急诊纤溶功能检查:PT14.7↑秒，生化:钾3.45↓mmol/L，血细胞分析:白细胞计数12.24*10^9/L,中性粒细胞比率88.0↑%，心梗指标：TnI

“3、病程中患者神志嗜睡，精神萎，食欲睡眠不佳，有数次腹泻，小便色黄，近期体重无明显增减。”

“4、-。”

“5、其他补充内容：略。”

“6、既往史：患者既往身体健康状况良好，有“抑郁症”病史半年，平素服用“百乐眠胶囊、氯硝西泮、奥斯平及奥氮平”（具体剂量不详）。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否认外伤及手术史，否认输血史，预防接种随社会。否认药物食物过敏史。否认烟酒嗜好。”

“7、体格检查：T36.0℃，P122次/分，R16次/分，BP107/69mmHg，神志清楚，精神萎，对答尚切题，发育正常，营养中等，自主体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率122次/分，律齐，心音有力，各心脏瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软，脐下腹部压痛阳性，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，上肢肌力正常，下肢肌力5级，生理反射存在，指鼻试验阳性，双侧Babinski征阳性。”

“8、辅助检查：1、急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间14.7↑秒,凝血酶原时间国际标准化比值1.36↑,凝血酶原活动度67↓%；急诊电解质^急诊肾功能^急诊肝功能:钾3.45↓mmol/L,白球比1.1↓,血细胞分析:白细胞计数12.24↑10^9/L,中性粒细胞比率88.0↑%,中性粒细胞计数10.77↑10^9/L,单核细胞计数0.67↑10^9/L,血清肌钙蛋白Ⅰ测定^血清肌红蛋白测定^N端-前脑钠肽（NT-PROBNP）测定^血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定:肌钙蛋白I

“……”

“各位领导各位同仁，这是我们近期接收到的第二例基础疾病为药物重度的轻症新冠患者，还要请各位专家集思广益，尽快实施对策。”主持人发出了低沉的声音。

说了半天，也没有人回应。

刘汉东本不想表达个人意见，现在大家都这样，无疑是耽误更多有利的治疗时间。

“在我看来，初步诊断可以归纳为下述两点：第一是药物中毒（百乐眠、氯硝西泮、奥斯平及奥氮平）；第二是抑郁症发作。”

“至于诊断依据，可以从下面几个方面考虑。”

“第一，患者青年女性，因‘新冠轻症，间断口服抗抑郁药物伴间断性意识不清3天’入院。”

“第二，患者有抑郁症病史半年，长期口服抗抑郁药物。”

“第三，查体：T36.0℃，P122次/分，R16次/分，BP107/69mmHg，神志清楚，精神萎，对答尚切题，发育正常，营养中等，自主体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率122次/分，律齐，心音有力，各心脏瓣膜区未闻及心脏杂音。腹平软，脐下腹部压痛阳性，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，上肢肌力正常，下肢肌力3级，生理反射存在，指鼻试验阳性，双侧Babinski征阳性。”

刘汉东分析的有礼有节，很快获得了听者专家的认同。

他微微地转头环视四周，接着继续着他的发言。

“鉴别诊断诊断上，可以从如下三个方面考虑。”

“第一，脑干梗死或大面积脑梗死：多见于中、老年病人，有高血压、糖尿病史，急性出现意识不清，多伴有偏瘫、颅神经损害等局灶性神经缺损体征，行头颅MRDWI加权成像可进一步协助诊断。”

“第二，药物中毒：多种药物（包括安眠药、鼠药、敌敌畏等）均可引起意识不清，可伴有肌张力降低、瞳孔缩小、呼吸有异味等表现，在患者身边找到药片、空药瓶能帮助明确诊断。”

“第三，低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心悸、出汗、饥饿感，严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于3.0mmol/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。”

“综合病情评估：危重。”

“诊疗计划不用说了吧，各位专家自然有更精准的方法，我就不班门弄斧了。”

“一起说了哇，刘博士，刘队长……”

看在喊声续惯而出的份上，他微微地迟疑了数秒，还是忍不住继续开了腔。

“诊疗计划我考虑，可以这样，结合患者病情，考虑患者药物中毒，根据药物中毒诊治原则，目前已予洗胃、甘露醇导泻，补液、利尿液体大进大出促进毒物排出，并予护胃等对症支持治疗，持续心电监护监测患者心律及生命体征变化，考虑到奥斯平及奥氮平无特效解毒药，暂予血液灌流治疗清除血液中残留毒物，并向家属交代病情危重风险，急诊病历带入病房。”

……

刘汉东说完诊疗计划策略，便投入到了病人的抢救之中。

患者入院后神志嗜睡，考虑系药物中毒，对中枢神经系统存在抑制作用，立即予以导泻、利尿，同时予血液灌流治疗以促进药物排泄等治疗，继观。

“注意事项，继续监测患者神志、生命体征变化。”

“……”

病人情况平稳了之后，他便被组织强硬要求回到酒店休息。

刘汉东已经好几天连轴转了，他这一刻只有服从命令听指挥。

睡到了晚上七八点钟，总有种不踏实的感觉，这个时候他在微信上联系值班的突击队员科里的情况。被告知又新收了几个重病人，人手开始变得紧张。

刘汉东查了一下酒店往返医院的班车，发现已经没有班车了。

这个时候的公共交通已经停运，出租车司机也不运营。

哪怕是有新闻报道无私运送医务人员及防疫人员的社会车辆，也是可遇不可求。

想到了这些，刘汉东直接走到了酒店的楼下，运气很在线，很快便找到了一辆扫码单车。

他骑上单车，打开导航，朝医院的方向奔去。

来到医院，用了差不多一个小时的时间，整个人接近冻僵，在打着暖气的空调房间里待了好一会儿才算是缓过了劲儿。

“呦呵，刘队长怎么来了？”

“对啊，人家都是休息的时候昏天暗地的补觉。你倒是好了，过来无偿补班了！”

“刘队长上班有瘾啊，没办法，这党性这觉悟，可不是咱们赶得上的。”

“别贫了，上午收进来的病人情况如何了？”

“目前还好，您先休息一下。有需要您指导的，我们随时汇报！”

“……”

刘汉东实在是疲倦得不行，和衣而卧地睡到了零点。

这时，房间内的电话铃声急促地响起。

“上级领导指示，需要对患者实施B超引导下右股静脉双腔血滤管置入术操作。”

“我就来！”

午夜0:18。

患者姓名：秦晓晓；性别：女；年龄：22岁；操作地点：床旁。

患者系抗抑郁药物中毒，为清除中毒药物，行血液灌流治疗，故刘汉东于床边行右股静脉置入双腔血滤管术。患者取平卧位，刘汉东缓缓地移动B超探头，在检查中可见右股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻。

在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。

“术中术后生命体征较前相比无明显的变化。”

“结果：操作顺利。”

“术后注意防止脱管、感染。”

……