“周志国，新冠肺炎，男，55岁，鼻咽恶性肿瘤……”

“刘汉东医生！”

“……”

一声声急促的求助声传来。

从未有过的急切，在这一瞬间发挥到了极致。

刘汉东感觉自己的身体微微有些颤抖，毕竟最近接诊的患者病情实在是太复杂了。

他也无法保证接下来的救治，是否能够出现奇迹。

惨烈的现状，让他陷入了一丝丝迟疑。

不过，即便如此，他还是强打精神地投入到了救治战斗中。

……

肾上腺素持续静脉泵入；

去甲肾上腺素持续静脉泵入；

去甲肾上腺素持续静脉泵入；

肾上腺素持续静脉泵入；

吸痰必要时；

0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

注射用多索茶碱益索[0.2g×1瓶]；

异丙托溴铵吸入溶液爱全乐[500ug×10支/盒]；

布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支/袋]；

记每小时尿量；

记24小时出入量；

保留尿管；

氧气吸入；

吸痰必要时；

肢体气压治疗；

大抢救；

保护性约束；

机械辅助排痰；

血氧饱和度监测；

灭菌注射用水[500.000ml*1瓶/瓶]；

红外线治疗；

病危；

心电监测；

重症监护；

ICU护理常规；

注意鼻腔出血情况；

呼吸机辅助呼吸；

……

24小时内入院死亡记录。

主诉：新冠肺炎，鼻咽癌放疗后7年，鼻腔出血2天；

入院情况：患者7年前诊断鼻咽癌，于江城省肿瘤医院行放疗，后定期复查，2018年3月鼻咽癌复发，再次行放化疗，3个月前患者因鼻出血就诊于我院耳鼻喉科，急诊行鼻内镜检查+鼻咽部坏死组织清除术，患者无活动性出血后出院。2个月前患者擤鼻后出现右侧鼻腔出血，伴吐血，量中等，予“呋麻滴鼻液”滴鼻、自行填塞鼻腔后仍出血，就诊于我院耳鼻喉科，考虑患者存在活动性出血、存在窒息风险，请我科会诊后收入我科进一步治疗，入我科后予气管插管呼吸机辅助呼吸、心电监护、控制血压、气道管理等治疗，无活动性出血后出院。2天前患者擤鼻后再次鼻腔出血，伴吐血，量较大，具体不详，无腹痛，无晕厥。自行棉球填塞后出血停止，后未予特殊处理。1天前再发鼻腔出血，量约300ml，棉球填塞后出血停止，今晨1：00为求进一步诊治至我院急诊就诊，至急诊时神志清，BP88/57mmHg，吸空气状态下SPO296%，P105次/分，RR20次/分，请耳鼻喉科会诊后予鼻腔填塞，行头颅CT示两侧翼腭窝、咽旁间隙内多发迂曲血管，鼻咽部软组织增厚，考虑复发，右侧颈内动脉颈动脉管内动脉瘤形成，右肺上叶及左肺下叶背段炎症，右侧胸膜明显增厚。4:00患者鼻腔再次出血，量较大，约300ml，伴肢端湿冷、头晕乏力，意识清，尿量少，HR101次/分，BP89/54mmHg，SPO292%，请我科会诊后，考虑患者新冠肺炎，鼻咽癌放化疗术后，存在鼻腔活动性出血、窒息可能，拟“新冠肺炎，鼻咽癌放化疗后、鼻衄”收入我科进一步监护治疗。病程中患者神志清，食纳睡眠不佳，大便未解，小便减少。

入院诊断：1.新冠肺炎，鼻咽癌放化疗后鼻衄2.高血压病1级（高危）；

治疗经过：患者入我科后予心电监护、吸氧、控制血压、补液、监测鼻腔出血情况等治疗，后患者于13:45突发鼻腔大量出血，伴口吐大量鲜血，心率65次/分，血压测不出，SPO2测不出，瞳孔散大，光反消失，予肾上腺素静推、快速补液、快速输血等治疗，请耳鼻喉科急会诊，13:48患者心率71次/分，BP72/56mmHg，SPO2仍测不出，予床边环甲膜穿刺，接呼吸机辅助呼吸。13:50患者HR42次/分，SPO2测不出，血压测不出，继续肾上腺素静推。13：51患者HR36次/分，SPO251%，血压测不出，去甲100ug/min持续静脉泵入。13:55患者心率、血压测不出，予床边心肺复苏，予肾上腺素、去甲肾上腺素持续静脉泵入，15:40患者心电监护示心电图一条直线，血压测不出，SPO2测不出，双瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡。

死亡时间：15:40。

死亡原因：新冠肺炎，鼻咽癌放化疗后，鼻衄；

死亡诊断：1.新冠肺炎，鼻咽癌放化疗后鼻衄；2.高血压病1级（高危）。

首次病程记录。

病例特点：1、患者周志国，男，55岁，“新冠肺炎，鼻咽癌放疗后7年，鼻腔出血2天”入院。

2、患者7年前诊断鼻咽癌，于江城省肿瘤医院行放疗，后定期复查，2018年3月鼻咽癌复发，再次行放化疗，3个月前患者因鼻出血就诊于外院耳鼻喉科，急诊行鼻内镜检查+鼻咽部坏死组织清除术，患者无活动性出血后出院。2个月前患者擤鼻后出现右侧鼻腔出血，伴吐血，量中等，予“呋麻滴鼻液”滴鼻、自行填塞鼻腔后仍出血，就诊于外院耳鼻喉科，考虑患者存在活动性出血、存在窒息风险，请我科会诊后收入我科进一步治疗，入我科后予气管插管呼吸机辅助呼吸、心电监护、控制血压、气道管理等治疗，无活动性出血后出院。

3、病程中有复视、头痛、双耳听力下降，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。

4、2天前患者擤鼻后再次鼻腔出血，伴吐血，量较大，具体不详，无腹痛，无晕厥。自行棉球填塞后出血停止，后未予特殊处理。1天前再发鼻腔出血，量约300ml，棉球填塞后出血停止，今晨1：00为求进一步诊治至外院急诊就诊，至急诊时神志清，BP88/57mmHg，吸空气状态下SPO296%，P105次/分，RR20次/分，请耳鼻喉科会诊后予鼻腔填塞，行头颅CT示两侧翼腭窝、咽旁间隙内多发迂曲血管，鼻咽部软组织增厚，考虑复发，右侧颈内动脉颈动脉管内动脉瘤形成，右肺上叶及左肺下叶背段炎症，右侧胸膜明显增厚。4:00患者鼻腔再次出血，量较大，约300ml，伴肢端湿冷、头晕乏力，意识清，尿量少，HR101次/分，BP89/54mmHg，SPO292%，请我科会诊后，考虑患者新冠肺炎，鼻咽癌放化疗术后，存在鼻腔活动性出血、窒息可能，拟“新冠肺炎，鼻咽癌放化疗后、鼻衄”收入我科进一步监护治疗。病程中患者神志清，食纳睡眠不佳，大便未解，小便减少。

5、其他补充内容：病程中患者神志清，食纳睡眠不佳，二便正常。

6、既往史：患者既往健康状况一般，有“高血压”病史十年，血压最高150/90mmHg，口服“缬沙坦1片/日”治疗，血压控制可，否认糖尿病、冠心病等慢性病史；有鼻咽癌病史7年，行2次放疗；13年前因胆结石行手术治疗，具体不详，术后恢复良好，半月前因鼻衄于外院行鼻内镜检查+鼻咽部坏死组织清除术，否认肝炎结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认输血史，预防接种随社会人群。

7、体格检查：T36.5℃P106次/分BP95/44mmHgSPO299%。发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，淋巴结未及肿大，头颅大小正常，无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，张口一指半，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈反流征阴性，胸廓对称，触觉语颤对称，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率106次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，肝肾区无叩击痛，肛门外生殖器未查，脊柱与四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。外鼻无畸形，鼻腔内可见海绵填塞，有渗血，各鼻窦区无明显压痛。

8、辅助检查：头颈部CT平扫+增强+血管CTA（2018-12-31）示：1.鼻咽Ca复查，两侧翼腭窝、咽旁间隙内多发迂曲血管；右侧颈内动脉岩骨段管腔变窄伴局部动脉瘤形成；迷走右锁骨下动脉；右侧胚胎型大脑前动脉；2.鼻咽部软组织增厚，考虑复发（肿瘤侵犯范围见上述）；颅底骨、双侧上颌窦壁及上颌骨骨质改变，考虑放疗后改变可能；双侧中耳乳突炎；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦粘膜增厚；3.枢椎齿状突基底部骨折后改变伴寰枢关节不稳，请结合病史；4.右肺上叶及左肺下叶背段炎症；右侧胸膜明显增厚。右侧颈内动脉颈动脉管内动脉瘤形成，肺内渗出有进展，鼻咽腔软组织肿胀及狭窄略缓解。

初步诊断：1.新冠肺炎，鼻咽癌放化疗后鼻衄2.高血压病1级（高危）

诊断依据：患者周志国，男，55岁，“新冠肺炎，新冠肺炎，鼻咽癌放疗后7年，鼻腔出血2天”入院。2.头颈部CT平扫+增强+血管CTA示：1.鼻咽Ca复查，两侧翼腭窝、咽旁间隙内多发迂曲血管；右侧颈内动脉岩骨段管腔变窄伴局部动脉瘤形成；迷走右锁骨下动脉；右侧胚胎型大脑前动脉；2.鼻咽部软组织增厚，考虑复发（肿瘤侵犯范围见上述）；颅底骨、双侧上颌窦壁及上颌骨骨质改变，考虑放疗后改变可能；双侧中耳乳突炎；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦粘膜增厚；3.枢椎齿状突基底部骨折后改变伴寰枢关节不稳，请结合病史；4.右肺上叶及左肺下叶背段炎症；右侧胸膜明显增厚。右侧颈内动脉颈动脉管内动脉瘤形成，肺内渗出有进展，鼻咽腔软组织肿胀及狭窄略缓解。

鉴别诊断：1.鼻部炎症：如急性鼻炎、鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎以及鼻中隔糜烂、溃疡等；鼻腔特殊感染如结核、梅毒、麻风等，也可以引起鼻出血。2.肿瘤：鼻腔、鼻窦或鼻咽部的良性、恶性肿瘤都可引起鼻出血。良心肿瘤常见者为鼻中隔毛细血管瘤、鼻咽纤维血管瘤，恶性肿瘤如鼻腔、鼻窦的鳞癌、腺癌，鼻咽癌，恶性肉芽肿等。

病情评估：危重

诊疗计划：1、完善血常规及胸部CT等检查，评估患者血红蛋白情况及肺部渗出情况；2.向患者及家属交代病情个，患者新冠肺炎，新冠肺炎，鼻咽癌放疗后，存在颈内动脉破裂出血、窒息等风险，必要时予气管插管辅助呼吸，甚至危及生命可能，患者家属表示理解，签署相关医疗文书，门诊病历已带入。

……

危急值病程记录。

今日13:47接检验科危急值，血红蛋白47g/L，已申请红细胞2u输注。

输血病程记录。

输血前评估。

实验室检查指标：Hb47g/L；Hct14.5；Plt314×109/L；PT13.3s；APTT29.3s；

评估结果和输血目的：根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。

血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力。

输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子……

输血量：2单位……

……

抢救记录。

疾病诊断:1.新冠肺炎，鼻咽癌放化疗后鼻衄2.高血压病1级（高危）。

病情变化、抢救过程患者13:45突发鼻腔大量出血，伴口吐大量鲜血，心率65次/分，血压测不出，SPO2测不出，瞳孔散大，光反消失，予肾上腺素静推、补液等治疗，13:48患者心率71次/分，BP72/56mmHg，SPO2仍测不出，请耳鼻喉科急会诊，予床边环甲膜穿刺，接呼吸机辅助呼吸。13:50患者HR42次/分，SPO2测不出，血压测不出，继续肾上腺素静推。13：51患者HR36次/分，SPO251%，血压测不出，去甲100ug/min持续静脉泵入。13:55患者心率、血压测不出，予床边心肺复苏，予肾上腺素静推、去甲肾上腺素静脉泵入等治疗，13:58患者HR47次/分，SPO2测不出，BP：72/50mmHg。继续床旁心肺复苏、肾上腺素静推。15：00心电监护示HR32次/分，BP测不出，SpO2%测不出，与家属沟通后，家属签字拒绝心肺复苏、电除颤及一切有创抢救措施，遂予肾上腺素及去甲肾上腺素持续静脉泵入，但患者心率、血压及SPO2持续测不出，于15:40心电监护示心电图一条直线，血压测不出，SPO2测不出，双瞳孔散大，对光反射消失，宣布临床死亡。

查体：无自主呼吸及心率，瞳孔散大，心肺复苏中，患者右侧鼻腔填塞物在位，左侧鼻腔少量血凝块，口腔有血迹，无活动性鲜血涌出。

处理：立即行环甲膜穿刺建议呼吸通道。患者家属拒绝气管切开。

……

整个团队陷入了困惑之中。

赵文馨只能借助一些温情的采访，来冲淡这种困惑与忧伤。

汉东徐川两批应急医疗队驰援江城，抵达后立即投入到紧张的工作中。连日来，这些逆向而行的勇士们，带着技术、热情、勇气，尽心尽责在疫情防控第一线。他们在江城的工作和生活状态如何？这段时间里，赵文馨通过微信与其中3人取得联系，来看看他们的“工作日志”。

李医生：忙到下午一点多，扒拉几口饭继续忙。

徐川市第一人民医院ICU副护士长李医生是涂川市第二批赴江城应急医疗队6人中的唯一男性。今年37岁的他，从事一线工作11年，专业水平过硬，2016年成为省重症监护专科护士。他的妻子是徐川市第一人民医院康复科护士。

李医生的“工作日志”——

第一天，在江城大学中南医院综合ICU上班。医院为了让我们在接触新型冠状病毒感染的肺炎患者前有适应和过渡，暂时没有安排去一区，而是安排我们去了三区。三区目前收治的虽然不是新型冠状病毒感染的肺炎患者，但都是危重病人。

三区有15位患者，由于好多护士被抽调去了一区，病人虽不多，工作量不少。我们一上班就投入紧张忙碌的工作中，采血、输液、换药、吸痰等。

一些恢复期的病人还需要协助下床进行功能锻炼。刚安顿好这个患者，那边患者又要俯卧位治疗，忙得不可开交，一直到下午一点多，才抽出一点时间赶紧扒几口饭，紧接着又投入忙碌的工作中。

一位妊高症早产的女患者产后抑郁，新生儿在监护室，她既担心孩子，也担心自己可能会染上新型冠状病毒。情绪不稳。我赶紧安慰她：“这个病毒没有那么可怕，只要做好防护，就不容易被感染……你现在最重要的是尽快康复。”在我的开导下，她终于释怀。

张医生：支援江城没敢让爷爷知道，怕他担心。

张医生来自徐川市肿瘤医院ICU。

目前支援江城大学中南医院综合ICU。

下面是张医生的“工作日志”——

江城大学中南医院的老师（医护）对我们热情，挺好的。刚来的这两天正在适应。我们每天下班后会在一起就工作上的问题商讨一下，也会向领队汇报。

1月31日是我的生日。这次没跟医疗队说今天是我生日，但好多队友知道了，早上开会时见面，都祝我生日快乐，晚上3名队友给我过了特殊的生日。

我妈妈是徐川市肿瘤医院12病区的护士长。在我眼里妈妈是我的榜样。

来之前我跟爸妈说，别老和我联系，我会好好保护自己。这两天忙完后，已经晚上10点多了，回到驻地洗漱后才想起还没和家人联系。他们也不打扰我。我相信，团结一致一定能打赢这场硬仗。

支援江城，还没和爷爷说，他80多岁了，怕他担心。

汪医生：患者抓着我的手说“谢谢你，闺女”。

汪医生，来自徐川市妇幼保健院ICU。

支援江城江夏区第一人民医院呼吸一病区。

下面是汪医生的“工作日志”——

疫情复杂，工作量大，大家都投入一线工作。

说起这次来江城，我想起跟孩子说这个事情时的场景。

孩子5岁多，爷爷奶奶带，爷爷刚做完心脏搭桥术。听说我要来江城支援，孩子很紧张。我告诉他，现在地球上出现了一种讨厌的病毒，有一个地方比较厉害，妈妈是党员，也是医务工作者，那里需要妈妈，你在家给妈妈加油。孩子一边流泪一边点头。

我是年初一接到的通知，准备出发时，孩子坐在门口抹眼泪。

我是7：00—13：00的班，提前一小时到岗穿防护服，下班后消毒、脱防护服要一个多小时，回到住的地方，洗漱好能吃上饭时基本上饭都凉了。

今天上班时，有一位患者听出来我们不是本地人，我告诉她，我是汉东徐川来支援的。

她说：“你能不能陪我一会儿，我没有家人陪，一会结果就出来了，有点害怕。”

看她眼里都是泪，我说：”好的好的，你别激动，我陪您一会儿！”

她抓着我的手说：“闺女，谢谢你，谢谢你！”